内科学教学课件：慢性肾衰竭.ppt

严格控制血糖空腹血糖：5.0-7.2mmol/L,HBA1C7%控制蛋白尿减少蛋白尿0.5g/24h,改善长期预后其它积极纠正贫血，改善生活习惯（戒烟等）CKD-CRF防治措施目标项目目标血压140/90mmHg血糖（糖尿病患者，mmol/L）空腹5.0-7.2，睡前6.1-8.3，HBA1C(糖尿病患者)7%蛋白尿0.5g/24hGRF下降速率4ml/mim/yearScr升高速度50umol/L/year营养治疗低盐优质低蛋白饮食1、低蛋白饮食[低蛋白饮食的作用]：尿素氮下降，减轻尿毒症症状减少无机酸离子摄入，降低酸中毒降低血磷如何提供低蛋白饮食蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白?全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。?优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。?含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限止范围，粮食亦应计算在内。?为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。?为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。营养治疗2、高热量摄入大于30-35kcal/kg/d3、低磷饮食每日磷的摄入?600-800mg/d 食物用水煮、弃汤，有助于减少磷的摄入4、保证水溶性维生素、矿物质和微量元素(Ze、Se)的充分摄入，必要时口服含上述有关物质的制剂及时进行补充营养治疗低蛋白饮食+必需氨基酸及其?-酮酸混合制剂[目的]维持较好的营养状态利用一部分尿素，降低血尿素氮水平减轻残余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生[作用] ?-酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成相应的必须氨基酸[处方]开同片，4-8片，每天三次慢性肾衰的药物治疗纠正酸中毒和水、电解质紊乱纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠（SB）片1.0,tidHCO3-15mmol/L,5%SB0.5ml/kg,静滴水、钠紊乱的防治适当限制钠的摄入，无水肿者：低盐,6-8g/d水肿患者：限制钠盐和水摄入,1-2g/d，甚至无盐饮食慢性肾衰的药物治疗纠正酸中毒和水、电解质紊乱高钾血症的防治当 血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括：5%SB100ml，静滴10%葡萄糖酸钙20ml，静推50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，静推排钾利尿：速尿20mg-100mg降钾树脂：口服或灌肠血液透析使钾离子进入细胞内使钾离子排出体外慢性肾衰的药物治疗高血压的治疗大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。降压药物的使用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙通道阻滞剂（CCB）?-受体阻滞剂α-受体阻滞剂袢利尿剂中枢性降压药特点、副作用慢性肾衰的药物治疗贫血的治疗1、重组人类促红细胞生成素 HB100g/L开始，每周80-120U/kg，皮下注射目标：HB110-120g/L2、补充铁剂口服或静脉3、影响疗效的因素：缺铁慢性感染营养不良铝中毒甲状旁腺功能亢进慢性肾衰的药物治疗低钙血症、高磷血症和CKD-MBD的治疗1、控制高血磷：限止摄入、磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧）、增加清除HF、HDF、AFRF2、补充钙剂3、活性VitD34、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy)5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂）6、肾脏移植慢性肾衰的药物治疗感染抗生素的选择和应用原则 选择肾毒性最小的药物高脂血症的治疗他汀类（舒降之、来适可等）贝特类（力平脂等）慢性肾衰的药物治疗口服吸附剂和导泻治疗氧化淀粉、活性炭、大黄其它糖尿病患者胰岛素量减少高尿酸血症皮肤瘙痒降低血磷，加强透析，甲状旁腺次全切除肾脏替代治疗透析指征GFR=10ml/min左右时即可开始透析糖尿病肾病患者适当提前GFR=10-15ml/min其它参考指标：1、BUN28.8mmol/L(80mg/dl)2、SCr707.2umol/L(8mg/dl)3、高钾血症4、严重代谢性酸中毒5、水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心衰等）6、并发严重贫血（Hct15%)、心包炎、高血压、消化道出血、神经精神病变血液透析（Hemodialys