附睾炎入院记录.docx

医院******HOSPITAL入院记录

医院

***

***HOSPITAL

入院记录

姓名：***

住院号:***

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姓名：

***

出生地：

***

性别:

男

现住址：

***

年龄：

41岁

联系方式：

***

民族：

汉族

入院日期：

2020年01月26日09:28

职业：

农民

记录日期：

2020年01月26日10:19

婚姻：

已婚

病例陈述者：

本人

主 诉:

左侧睾丸肿痛30天

现病史：本症特点:30天前患者无明显诱因出现左侧睾丸疼痛并肿大。伴随症状:伴阴囊红肿发热，无尿痛、尿急、尿频，无肉眼血尿。诊疗经过:未予治疗，效果不佳。近0天来，左侧睾丸肿痛及阴囊红肿进一步加重。为求系统诊疗，特来我院就诊，行B超检查示“B超检查示”，门诊遂以“急性睾丸附睾炎”收入院。鉴别诊断症状:病程中无发热、畏寒，无胸闷、气短，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。一般情况:患者发病以来，精神一般，食欲尚可，食量正常，大便正常，小便正常，体重无变化。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

既往史：

个人史：出生东营市，久居东营市垦利区董集镇胡家村，[无疫区、疫情、疫水接触史]，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，[无吸毒史]，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

个人史：

婚育史:结婚15年，育一女，健康。

婚育史:

家族史：否认家族性遗传病史

家族史：

病史及个人信息已阅，属实： 年 月 日体格检查

T：36℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：122/84mmHg

一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，[无眼睑水肿]，结膜无异常，眼球无异常，巩膜无黄染瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦[无压痛]，口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈无异常，咽部粘膜无异常，扁桃体无肿大，颈部：颈软，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸部：胸廓无异常，胸骨无压痛及叩痛，乳房对称，无异常。肺部：呼吸运动无异常，肋间隙无异常，呼吸规整，语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界无异常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动无异常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率80次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部：腹[平坦]，对称，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区[无叩击痛]，腹部无移动性浊音，肠鸣音无异常，5次/分。外生殖器：外生殖器[无异常]。肛门及直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡。无痔核。脊柱四肢：脊柱无异常生理弯曲，无畸形，运动无异常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节无异常，双下肢无水肿，无静脉曲张。神经系统：痛、温、触觉无异常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射无异常，双侧肱二、三头肌腱反射无异常，双侧膝、跟腱反射无异常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：双肾区无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。双侧输尿管走行区无隆起，未及肿

块，无压痛及反跳痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。男性外阴，成人型，阴茎发育正常。左阴囊红肿，左侧附睾头部肿大，约3×2cm大小，质硬，触痛明显，左睾丸大

块，无压痛及反跳痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。男性外阴，成人型，阴

茎发育正常。左阴囊红肿，左侧附睾头部肿大，约3×2cm大小，质硬，触痛明显，左睾丸大

小正常，轻触痛，精索无增粗，右侧睾丸附睾正常，无触痛。

小正常，轻触痛，精索无增粗，右侧睾丸附睾正常，无触痛。

辅助检查

检查日期

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项目

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检查号

[检查

结果

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检查单位

[检查单元]

号]

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[结果]

[检查单元]

号]

[检查日期]

[项目]

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[结果]

[检查单元]

号]

初步诊断

初步诊断

1、左睾丸附睾炎

[初步诊断]

[初步诊断]

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