辐射安全年度评估报告模板.docx

附件

陕西省放射性同位素与射线装置应用单位

辐射安全年度评估报告

填报单位

（盖章）

填报人

联系电话

填报日期

年

月

日

填写说明

一、本表适用于我省辖区内的放射源和射线装置生产、销售、使用单位，此表一式3份，填写单位，发证环保部门、区县环保

11

局各留一份。

二、评估报告提交材料要求使用A4纸打印或复印，加盖单位公章。

三、表格中涉及的内容必须填写完整，填写不全的要重新填报。

22

一、核技术利用工作单位联系方式

单位名称单位地址

姓 名 职务

法定代表人信息

固定电话移动电话传真机构名称

辐射安全与防

负

护管理机构及

责

负责人信息

人

姓 名 职务

固定电话移动电话传真

姓 名 职务

所在部门 学历

专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息

固定电话移动电话传真电子信箱通讯地址邮编

33

二、辐射安全许可证信息

许可证号

许可证号

环辐证[

]

发证机关

发证日期

有效期至

活动种类

□生产□销售□使用

放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类

活动范围

非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级

射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类

名称

地址

负责人

工作场所

三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总

Ⅰ类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

合计

放射源数量

非密封放射性物质

甲级

乙级

丙级

丙级以下

44

工作场所等级

工作场所等级

（在相应等级下打√）

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

合计

射线装置数量

辐射安全与防

辐射工作人员数量

总数

护管理人员数

监测仪器

巡测仪

台

个人报警仪

台

其它

台

55

四、放射性同位素和射线装置台账

序号核素

序号

核素

出厂日期

出厂活度

标号

编码

类别

用途

场所

(Bq)

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

66

来源

来源

去向

来源

去向

77

四、放射性同位素和射线装置台账

总活度序号

总活度

序号

核素

频次

用途

来源/去向

（Bq）

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

88

去向

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

99

四、放射性同位素和射线装置台账

序号装置名称

序号

装置名称

规格型号

类别

用途

场所

来源/去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

1010

来源去向

来源

去向

来源

去向

序号姓名

序号

姓名

性别

出生日期

证件类型

号码

工作岗位

毕业学校

学历

专

1212

六、辐射工作人员职业健康检查情况

职业健康检查情况

职业健康检查情况

姓名

体检部门

体检时间

检查结果（是否适宜从事辐射工作）

七、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况

已制定的制度清单：

已制定的制度清单：

1、

修订完善的制度

1313

八、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）

九、辐射事故应急工作情况

1414

十、新购源、废源收贮及报废射线装置情况

注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。

注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。

违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。

1515

管理员姓名全国核技术利用

管理员姓名

全国核技术利用单位申报

联系电话

系统管理信息

注册用户名

电子邮箱

（申报系统网址：）

具体信息档案管理措施：

十三、辐射安全隐患与整改情况

1616

附件一：辐射环境监测报告

（有辐射环境检测资质单位出具的监测报告）

1717

附件二：辐射工作人员培训证书

（环保部门开展的培训）

1818

附件三：个人剂量监测报告

1919