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福建省教师体检表
年
姓名 性别 婚否 民族
龄 相
籍 工作
贯 单位
联系
电话 片
既往病史
本人如实填写
裸 眼 右
视 力 左辩色力
矫 正 右
视 力 左
矫 正 右 签名
度 数 左
签名
五 听 力
左耳 米
右耳 米 医师意
嗅 见:
鼻 鼻及鼻窦
觉
官
面
部
咽
喉
签名
口
科
腔
牙
医师意
唇
腭
齿
见:
是
否
发音
是
口
吃
否嘶
哑
签名
身
高
公分
体
重
公斤
医师意
淋
巴
脊
柱
见:
外四 肢
外
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
科
其 它
签名
营养状况
医师意
血 压
见:
内
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
科
神经及精神
其它
签名
胸部透视
签名
粘
贴
报
告
单
体检结
论
负责医师签名:
体检
意
见 体检医院公章
年 月 日
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