腹腔穿刺置管引流手术知情同意书.docx

医院******HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***

医

院

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HOSPITAL

手术知情同意书

姓名：***

住院号：***

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性别：男姓名：*** 年龄：65岁 住院号：***

性别：男

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

【术前诊断】

【拟行手术指征及禁忌症】。无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

腹腔镜下腹腔冲洗引流术--患者抗感染能力差微创伤口减少感染机会，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。

开腹腹腔冲洗引流术--由于上述原因不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。

【建议拟行手术名称】超声引导下腹腔置管引流术

【手术目的】引流感染行积液，减轻炎症反应。

【手术部位】上腹部

【拟行手术日期】格式化

【拒绝手术可能发生的后果】

【患者自身存在高危因素】 。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

□自费 √部分自费 √超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解任何手术麻醉都存在风险。

我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

出血、局部血肿，严重者需急诊手术，甚至失血性休克、死亡；

穿刺伤口感染；

损伤邻近器官、气胸；

麻醉意外、麻醉药品过敏；

血管损伤；

腹腔感染控制不佳，需手术；7)严重者腹腔内严重感染致死亡；

穿刺失败或术后引流不通畅；

管路脱出，二次置管；

心脑血管意外；

反应性低血压等。

我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

手术潜在风险和对策出血、感染等医师陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

手术潜在风险和对策

出血、感染等

医师陈述：

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存

在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名：[医师签名]

医生签名：[医师签名]

术者签名：[术者签名]

签名日期：[签名日期]患者知情选择

签名日期：[签名日期]

患者知情选择

1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。

5、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

着重说明：我知道需要内固定的手术，术后内固定物（包括钢板、髓内钉、克氏针、钢钉、假体等）因骨折愈合不佳、骨质疏松或局部骨质缺失、过早或过度负重、外伤、炎症、肿瘤等可能发生松动、断裂，必要时需要再次手术取出或者更换内固定物。请在此项内容后单独签名：

患方意见：我 （请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。患者签名 签名日期 年月日时分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分