肝脓肿入院记录模板.docx

医院******HOSPITAL入院记录姓名：

医院

***

***HOSPITAL

入院记录

姓名：***

住院号:***

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姓名：

***

出生地：

[出生地]

性别:

男

现住址：

***

年龄：

65岁

联系方式：

***

民族：

汉族

入院日期：

[入院日期]

职业：

[职业]

记录日期：

[记录日期]

婚姻：

[婚姻]

病例陈述者：

本人

主 诉:上腹部胀痛不适伴发热[持续时间]。

主 诉:

现病史：患者于[持续时间]前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，程度较轻，无腰背部及右肩部放射，伴发热、寒战，体温最高可达℃，伴厌油、恶心，未呕吐，无反酸、嗳气，无腹泻、黑便，无胸闷、憋气，无烦躁不安及意识障碍，无皮肤巩膜黄染及瘙痒。遂就诊于我院急诊，行血常规示WBC：[数字]×109/L，NE%：[数字]%，行腹部CT检查提示：“肝脓肿”，为求进一步治疗，急诊以“肝脓肿”收住我科。病人自发病来，患者饮食差，精神欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重无变化。

现病史：

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

婚育史:[多少]岁结婚，育有[填写]，配偶及子女体健。个人史：生于[出生地][市]，久居***，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，

婚育史:[多少]岁结婚，育有[填写]，配偶及子女体健。

家族史：否认家族性遗传病史。

家族史：

病史及个人信息已阅，属实： 年 月 日体格检查

T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg

一般情况：发育无异常，营养良好，正常面容，自主体位，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜：全身正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官：头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布无异常，无眼睑水肿，结膜无异常，眼球无异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射无异常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈无异常，咽部粘膜无异常，扁桃体无肿大，颈部：颈软，颈动脉搏动无异常，颈静脉无异常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸部：胸廓无异常，胸骨无压痛及叩痛，乳房对称，无异常。肺部：呼吸运动无异常，肋间隙无异常，呼吸规整，语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，肺下界无异常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动无异常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无异常，心率[请填写]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率[请填写]次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部：腹部情况见专科查体。外生殖器：外生殖器无异常。肛门及直肠：肛门及直肠无疤痕及溃疡。无痔核。脊柱四肢：脊柱无异常生理弯曲，无畸形，运动无异常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节无异常，双下肢无水肿，无静脉曲张。神经系统：痛、温、触觉无异常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射无异常，双侧肱二、三头肌腱反射无异常，双侧膝、跟腱反射无异常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，右上腹压痛，

无反跳痛，肝区叩击痛阳性，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。

无反跳痛，肝区叩击痛阳性，Murphy氏征阴性，腹部无包块，肝脾肾未触及，腹部呈鼓音，

肝上界在右锁骨中线第五肋间，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分。

辅助检查

检查日期 项目 检查号 结果 检查单位

[检查日期][项目][检查号][结果][检查单元]

[检查日期]

[项目]

[检查号]

[结果]

[检查单元]

[检查日期] [项目] [检查号] [结果] [检查单元]

[检查日期]

[项目]

[检查号]

[结果]

[检查单元]

[检查日期][项目][检查号][结果][检查单元]

[检查日期]

[项目]

[检查号]

[结果]

[检查单元]

初步诊断

1.肝脓肿

[初步诊断]

[初步诊断]

[医生签名]

[医生签名]