腹壁肿物、腹壁切口疝手术知情同意书.docx

医院******HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***

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HOSPITAL

手术知情同意书

姓名：***

住院号：***

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性别：男姓名：*** 年龄：65岁 住院号：***

性别：男

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

疾病介绍和治疗建议

术前诊断：[新建L单元]手术指征：腹壁缺损、切口疝保守治疗无效，疝囊可继续增大，疝内容物膨出，影响正常生活。患者手术意愿强烈，相关辅助检查未见手术禁忌。手术方式：腹壁肿物切除术替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1、保守治疗，佩戴疝气带；2、腹腔镜下腹壁疝无张力修补术。优点：创伤小，恢复快；缺点：花费高。手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。手术部位：上腹部

术前诊断：[新建L单元]

手术指征：腹壁缺损、切口疝保守治疗无效，疝囊可继续增大，疝内容物膨出，影响正常

生活。患者手术意愿强烈，相关辅助检查未见手术禁忌。

手术方式：腹壁肿物切除术

替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1、保守治疗，佩戴疝气带；2、腹腔镜下腹壁疝无张力修补术。优点：创伤小，恢复快；

缺点：花费高。

手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

手术部位：上腹部

拟行手术日期：[手术日期]。手术一次完成。

患者自身存在高危因素：无。

高值医疗耗材：疝补片。

术后主要注意事项：1月内避免剧烈活动，保持大便通畅。

手术潜在风险和对策

1)麻醉并发症，严重者可能导致神经损伤：偏瘫或截瘫，窒息、休克，可危及生命；

术中损伤血管导致大出血，需扩大切口止血，甚至修补血管，可能需要输血，失血量过多可导致失血性休克，严重者死亡；

术中盲肠、结肠、小肠等脏器受到损伤，致腹腔感染；

术中损伤神经，导致术后术区麻痛，局部皮肤感觉迟钝；

患者系二次手术，术中可能因粘连严重、局部解剖结果不清楚导致其他组织、脏器损伤；

术后手术部位出血，可能需要行二次手术止血；

术后胃肠道出血，应激性溃疡，可危及生命；

术后局部肌肉、腹壁缺损，术后切口疝可能；

术后皮下出血、积血，切口缝线异物排斥反应、脂肪液化、积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，严重可形成瘘管或窦道；

术后切口感染，需立即拆除缝线、暴露切口内感染组织，每日换药，严重者需取出疝修补网

片；

片；

如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

近期及远期出现疝复发或再发；

其它目前无法预计的风险和并发症。

医师陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名：[医师签名]术者签名：[术者签名]签名日期：[签名日期]

医师陈述：

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存

在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名：[医师签名]

术者签名：[术者签名]

签名日期：[签名日期]

患者知情选择

1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。

4、 我并未得到操作百分之百成功的许诺。

5、 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

着重说明：

(请患者或委托人注明我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明)

患方意见：我 （请患方填写“同意”）接受该手术方案并愿意承担手术风险。患者签名 签名日期 年 月 日 时 分

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分