附表1药品不良反应事件报告表.docx

药 品不 良 反 应 /事 件报 告表（新）

首次报告□ 跟踪报告□ 编码：

报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□

患者姓名：

性别：男□女□

出生日期：

或年龄：

年

月

日

民族：

体重（kg）：

联系方式：

原患疾病：

医院名称：

病历号/门诊号：

既往药品不良反应/事件：有□家族药品不良反应/事件：有□

无□不详□无□不详□

相关重要信息：

吸烟史□

饮酒史□

妊娠期□

肝病史□

肾病史□

过敏史□

其他□

药 批准文号 商品名称 通用名称品 （含剂型）

怀疑药品

生产厂家 生产批号 用法用量

（次剂量、途径、日次数）

用药起止时间 用药原因

并用药品

不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时间： 年 月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：

不良反应/事件的结果：痊愈□

好转□

未好转□

不详□

有后遗症□

表现：

死亡□

直接死因：

死亡时间：

年

月

日

停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？

是□

否□

不明□

未停药或未减量□

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？

是□

否□

不明□

未再使用□

对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□

关联性评价

报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：

报告人信息

联系电话：电子邮箱：

职业：医生□ 药师□ 护士□ 其他□

签名：

报告单位信息

单位名称： 联系人：

电话： 报告日期： 年 月 日

生产企业请填写信息来源

备 注

医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□