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医院******HOSPITAL手术知情同意书姓名:***住院号:***
医
院
***
***
HOSPITAL
手术知情同意书
姓名:***
住院号:***
第(PAGE
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性别:男姓名:*** 年龄:65岁 住院号:***
性别:男
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。
疾病介绍和治疗建议
疾病介绍和治疗建议
术前诊断:[新建L单元]手术指征:胆囊结石并胆管结石诊断明确,腹腔镜下手术方式创伤小,恢复快,并可探查胆管有无其他病变。无手术禁忌症。拟行手术方案:腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术替代医疗方案:根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:1.经腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--创伤小,恢复快。2.开腹胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。3.ERCP+EST、胆总管取石:不能一并解决胆囊结石问题,二次手术,花费高,恢复慢。手术目的:去除病灶,缓解症状,明确诊断,控制疾病发展或达到根治目的。手术部位:上腹部
术前诊断:[新建L单元]
手术指征:胆囊结石并胆管结石诊断明确,腹腔镜下手术方式创伤小,恢复快,并可探查
胆管有无其他病变。无手术禁忌症。
拟行手术方案:腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术
替代医疗方案:根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:
1.经腹腔镜胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--创伤小,恢复快。
2.开腹胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术。
3.ERCP+EST、胆总管取石:不能一并解决胆囊结石问题,二次手术,花费高,恢复慢。
手术目的:去除病灶,缓解症状,明确诊断,控制疾病发展或达到根治目的。
手术部位:上腹部
拟行手术日期:[手术日期]。
手术预计一次完成,若有结石残留,可能需行胆道镜经T管窦道取石术。
患者自身存在高危因素:无。
高值医疗耗材:无。
术后主要注意事项:1月内避免剧烈活动,避免油腻饮食。
手术潜在风险和对策
因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时,手术需改为剖腹方式进行;
麻醉并发症,心脑血管意外,严重者可致休克,危及生命;
术中因解剖位置及关系变异变更术式;
术中损伤神经、血管及邻近器官,如:肝脏、胰腺、胃肠道等,致胰瘘、肠瘘
伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合,瘘管及窦道形成,切口疝;
术中、术后伤口渗血、出血;
术后手术部位出血,可能需要行二次手术;
因病灶或患者健康的原因,终止手术;
术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡;
胆道损伤,胆汁性腹膜炎,致肝胆管狭窄、黄疸,胆管炎等;术后T管脱出,二次手术;术后结石残留,T管长期佩戴,择期行胆道镜下经T管窦道取石;
如果卧床时间较长可能导致肺部感染,泌尿系统感染,褥疮,深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。
二氧化碳气腹造成的并发症:气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等;
其它目前无法预计的风险和并发症。
医师陈述:我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名:[医师签名]术者签名:[术者签名]签名日期:[签名日期]
医师陈述:
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存
在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名:[医师签名]
术者签名:[术者签名]
签名日期:[签名日期]
患者知情选择
1、我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。
4、 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
5、 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
(请患者或委托人注明我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容,我做以下声明)
患方意见:我 (请患方填写“同意”)接受该手术方案并愿意承担手术风险。患者签名 签名日期 年 月 日 时 分
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分
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