慢性阻塞性肺疾病护理疑难病历讨论.pptxVIP

疑难病历讨论慢性阻塞性肺疾病

22床，患者***，住院号：5915534，女，61岁，于2020年11月29日，患者因“反复咳嗽咳痰10+年，气促6+年，加重2天。”门诊收入我科，扶入病房，神志清楚，精神差，口唇紫绀。入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmH。入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、慢性肺源性心脏病失代偿期3、1型呼衰4、2型糖尿病5、药物性库欣综合征6、重度骨质疏松病情介绍

护理专项评估：自理能力评估:40分（重度依赖）跌倒/坠床评估：4分（高危）压疮风险评估：16分（低危）

既往史有糖尿病病史4+年，近期使用精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R早18u，晚10u，血糖控制欠佳。有背痛史，行胸腰椎片检查诊断为“骨质疏松症”。长期反复咳嗽、咳痰，多咳白色粘痰，偶咯黄色脓痰，多以受凉为诱因，冬季好发，每年持续发病3个月，渐出现活动后心累气促，逐渐加重，间断双下肢水肿，反复因症状加重住院，经胸部CT、心脏彩超等检查诊断为“慢性阻塞性肺病，急性加重期；慢性肺源性心脏病，失代偿期”入院。个人史：吸烟15+年，约10支/天，已戒

辅助检查

辅助检查：凝血：FIB4.66g/L，稍高，余无异常；肾功：Urea5.59mmol/L，CREA47umol/L，UA401umol/L，随机葡萄糖8.21mmol/L，电解质：K3.75mmol/L，Na137mmol/L，CL100mmol/L，肌钙蛋白不高，降钙素原不高，NT-proBNP不高；血气分析：PH7.45，PCO240.4mmHg，PO253.7mmHg；CRP4.6mg/L，血常规：WBC12.4*109/L，N78.0%，Hb173g/L。

入院处置血气分析日期PH值PCO2(mmHg)PO2(mmHg)11-297.45240.453.711-30-目前，未再查过血气。

入院处置诊疗计划：持续低流量吸氧，嘱加强营养，指导呼吸功能锻炼，继续使用胰岛素控制血糖，监测血糖，急查血常规、肾功、电解质、降钙素原、血气分析、凝血、心肌酶、肌钙蛋白、NT-proBNP，氨茶碱茶碱0.125ivgttbid解痉平喘，甲泼尼龙40mgivgttqd抗炎、平喘，头孢哌酮他唑巴坦2.0ivgttq8h抗感染。完善大小便常规、肝功、痰培养等检查。

病程进展：2020-11-2914:20:03T:36.5℃,P:102次/分,R:24次/分,BP:130/80mmHg,吸氧:2升/分,病员因“反复咳嗽咳痰10+年，气促6+年，加重2天”入院，神志清楚，精神差，诉气促，咳嗽咳痰，咳白色粘痰，医嘱：一级护理，内科护理常规，告病重，吸氧，糖尿病饮食，建立静脉通道予以抗感染、解痉等对症治疗，嘱病员多休息，指导病员有效咳嗽咳痰，嘱24小时留陪护，已行入院宣教，签离院责任书。

病程进展：

2020-11-3014:11:00P:92次/分,R:20次/分,BP:125/65mmHg,吸氧:2升/分,患者餐后血糖25.5mmol/l，遵医嘱予精蛋白生物合成人胰岛素注射液8iu皮下注射。2020-11-3015:20:58复测血糖24.1mmol/l，已告知医生，嘱多饮水。

病程进展：

2020-12-05P:94次/分,R:22次/分,BP:124/65mmHg,吸氧:2升/分,患者诉仍感心累气促，桶状胸，遵医嘱停用氨茶碱，予以二羟丙茶碱解痉，诉腹泻，考虑为使用抗生素导致肠道菌群失调，予以复方嗜酸乳杆菌、蒙脱石散对症治疗。2020-12-07P:86次/分,R:22次/分,BP:112/70mmHg,吸氧:2升/分,患者诉活动后仍感心累气促，轻微腹泻、腹胀，病情平稳，继续目前治疗。

病程进展：2020-12-09P:92次/分,R:21次/分,BP:126/70mmHg,吸氧:2升/分,患者昨日气促较前加重，予以静脉输入甲泼尼松龙后今日诉气促较昨日减轻，患者气促加重，考虑激素停用所致，遵医嘱暂观察，予以痰真菌培养检查排除真菌感染。复查CRP不高，2020-12-11P:89次/分,R:21次/分,BP:122/68mmHg,吸氧:2升/分,患者活动后仍气促明显。考虑心功能不全及肺功能差，予以利尿、沙丁胺醇解痉治疗，密切观察病情变化。

病程进展：2020-12-13P:90次/分,R:21次/分,BP:126/70mmHg,吸氧:2升/分,患者诉活动气促、喘息明显，不排除肺部真菌感染，今停用抗生