停电操作票完.docVIP

XXXXX公司

第一种工作票﹍﹍字第﹍﹍号

1、工作负责人（监护人）：﹍﹍﹍﹍班组：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

2、工作班人员:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍共﹍﹍﹍人

3、需停电线路名称及编号：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

4、停电影响范围：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

5、工作内容和工作地点：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

6、计划工作时间：﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分至﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分

7、安全措施：

下列由工作票签发人填写下列由工作许可人（值班人）填写

应拉开关或断路器（名称及编号）

已拉开关或断路器（名称及编号）

①

①机动供应科留存

应装接地或应合接地刀（注明确切地点）

已装接地线或已合接地刀（接地刀注明编号）

应设遮拦、应挂标识牌

已设遮拦、已挂标识牌（注明地点）

工作地点补充安全措施

工作票签发人签名﹍﹍﹍﹍﹍﹍

收到工作票时间：﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分值班负责人签名﹍﹍﹍﹍﹍﹍

8、许可开始时间：﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分

工作许可人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍工作负责人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍

9、工作负责人变动：

原工作负责人﹍﹍﹍﹍﹍离去，变更﹍﹍﹍﹍﹍为工作负责人

变动时间：﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分工作票签发人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍

10、工作票延期，有效期延长到：﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分

工作负责人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍值班负责人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍

11、工作终结：

全部工作于﹍﹍年﹍月﹍日﹍时﹍分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结，请求恢复送电。

工作负责人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍

遮拦、标示牌已移除，接地线共﹍﹍﹍组已拆除。

值班负责人签名：﹍﹍﹍﹍﹍﹍

12、备注：

机动供应科负责人签字:

年月日