患者病情评估管理.docx

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关于印发《患者病情评估管理制度》的通知

为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。

一、定义

病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

二、目的及意义

把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。

三、评估人员资质

对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。

四、评估重点范围：

门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、31天内再次住院

患者、再次手术患者。五、评估内容：

评估病情描述、诊疗方法及效果、风险(手术、操作、药物)、预后等。

六、评估操作程序

门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按《手术风险评估制度》实施。

护理相关评估按《护理评估制度》、《防范患者坠床与跌倒管理制度》、《压疮管理制度》等制度实施。

七、评估要求

1、评估的标准、格式和评估时限见附件1；

2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格；

3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全；

4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。

附件：1、评估标准、格式和评估时限

2、入院患者病情评估表

2017年12月14日

附件1

评估标准、格式和评估时限

评估范围门诊就诊

急诊就诊

普通患者

入

急诊患者

院

迷评分上级医师首次查房

迷评分

上级医师首次查房

上级医师查房记录

入院48h内

手术前

术前小结

手术风险评估表术前讨论

术前24h内术前24h内

术前72h内

麻醉前

麻醉前访视记录

麻醉前24h内

标准或格式门诊病历

急诊分级

入院患者病情评估表

（见附件2）

入院患者病情评估表危重评分、格拉斯哥昏

评估时限接诊时

接诊时入院8h内入院1h内15min内

手术后麻醉后

病程记录

VTE风险评估Steard苏醒评分麻醉后访视记录

术后24h内离开苏醒室前

离开手术室后48h内

输血评估阴道分娩

转科

住院时间≧7天

住院时间≧30天病情发生变化

病程记录

病程记录(头盆评估)、高危评分、宫颈评分转出记录

转入记录

病程记录或交接班记录、转科记录等

阶段小结或交接班记录、转科记录等

病程记录

用血前及用血后分娩前

转出前

转入24h内

住院超7天后24h内

住院超30后24h内病情变化后即时

难病例讨论记录等时

难病例讨论记录等

时

发生抢救

抢救记录

抢救后即时

出院前

出院小结

出院前

入院

入院护理评估单

护理分级评估、护理记

录、压疮高风险患者护

上级医师查房记录、疑 发生病重、病危后即

护理评估表、跌倒/坠床

护

理评估表、跌倒/坠床

理

高风险患者护理评估

评

其他

表、烫伤高风险护理评

估

估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评

估表等

备注：评估时限不等于相关记录时限,记录时限以《病历书写基本规范》为准。

附件2

入院患者病情评估表

姓 名 性别 年龄 科室

基 住院号 床号 入院时间 第 次入院本 诊 断

情 入院方式：口步行 口轮椅 口平车 口背入(抱入) 口其他况 联系人 联系方式 与患者关系

社会保障情况：口城镇居民口职工医保口新农合口自费口其他营养状况：口良好 口一般 口不良 口严重不良

心理状况：口情绪稳定 口情绪不稳定 口焦虑 口抑郁

药物或食物过敏：口无 口有：大小便：口正常 口异常：

基 意识状态：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其他：

自主能力：口正常口偏瘫口截瘫口全瘫口其他：本 生命体征：T P R