- 1、本文档共6页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
自定义档案号:□□□□□□□□
电脑生成档案号:□□□□□□□□□□□□□□□□
家 庭 健 康 档 案
(主档案部分)
户 主:
家庭成员:共成员姓名:
家庭地址:
联系电话:建档医生:建档日期:
人(男 人,女 人)
区(县/州) 街道(镇/乡)
居委会(村) 路 号(室)
年 月 日
市 社区卫生服务中心(站)
福建省卫生厅统一印制
一、家庭基本情况:
编号与户主关系姓名性别
编号
与户主关系
姓名
性别
出生日期
居住状况
户 主
年
月
日
□□
1
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现居住地地址
街道(镇/乡)
居委会(村)
年
月
日
路
□□
号
室
2
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现居住地地址
街道(镇/乡)
居委会(村)
月
日
路
□□
号
室
年
3
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现居住地地址
街道(镇/乡)
居委会(村)
月
日
路
□□
号
室
年
4
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现居住地地址
街道(镇/乡)
居委会(村)
路
□□
号
室
年
月
日
5
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现居住地地址
街道(镇/乡)
居委会(村)
路
号
室
(二)、非户籍成员一览表
编号
编号
与户主关系
姓名
性别
出生日期
居住状况
年
月
日
□□
1
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍地址
年
月
日
□□
2
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍地址
年
月
日
□□
3
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍地址
年
月
日
□□
4
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍地址
居住状况编码:
01:长住(户籍) 02:长住(非户籍) 03:住外辖区(户籍)
04:长外出(不在本市) 05:不详
二、居民个人情况:
1、基本资料:
姓 名: 电脑生成档案号:□□□□□□□□□□□□□□□□
父亲姓名: 母亲姓名: 自定义档案号:□□□□□□□□联系电话: 工作单位:
01、户口性质:□本市 □外来
02、民 族:□汉族 □其他
03、身 高: cm 体 重: Kg
04、婚姻状况:□未婚□已婚□分居□离异□丧偶
05、文化程度:□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上
06、职业状况:□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员
□职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他07、医药费用承担:□医保□公费□自费□其他
08、过敏史:□有□无□不详
09、血型:□A型□B型□AB型□O型□不详
10、□是否迁出/迁出日期 年 月 日 □是否死亡/死亡日期 年 月 日
11、签了保健合同:□是 □否
2、健康危险因素:
⑴吸烟情况:□不吸□过去吸现在不吸□吸烟;吸烟持续时间 年;平均日吸烟量支
⑵饮酒情况:□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间 年;平均日饮量 毫升
⑶药物依赖情况:□安眠药□吗啡□其他
⑷饮食习惯:□喜甜食 □偏咸 □偏淡□一般
⑸每天以哪类食物为主:□素食□荤食□混合
⑹每天进食鲜水果:□100g以下 □100-300g □300g以上
⑺运动方式:□步行□骑自行车□太极拳□气功 □体操
□球类 □跑步 □跳舞 □游泳□其它
⑻参加次数:□每周三次 □每周三次□极少运动
⑼运动时间:□30分钟 □30分钟
⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况):□差□一般□较好□良好
⑾既往病史(包括医疗事件、生活事件):
⑿预防接种史:
⒀家族史(只限于亲生父母):□有□无 □不详
高血压
父
□
母
□
肺结核
父
□
母
□
心脏病
□
□
精神疾病
□
□
脑血管病
□
□
白内障
□
□
糖尿病
□
□
先天性耳聋
□
□
序号3
序
号
发生日期
问题名称
解决日期
问题进展情况
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月
年 月
年 月
日日
日
序号药 名
序
号
药 名
用药日期
剂量、用法
停止/变更日期
不良反应
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
5、暂时性健康问题
问题名称 发生日期
就诊日期
症状、体症 治疗与指导意见
年 月
日
年 月
日
年 月
日
年 月
日
年 月
日
年 月
日
日期SO
日期
S
O
A
P
序
号
7、周期性健康检查表
日期 年 月 日
项目
年 月 日 年 月 日 年 月 日
自我感觉
身高体重血压
□良好
□一般
□不适
□良好
□一般
□不适
□良好
□一般
□不适
□良好
□一般
□不适
心
一
般 肺
检
文档评论(0)