残疾人基本情况登记表.doc

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乡（镇、办事处）村（社区）

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残疾人基本情况调查表

姓名

性别

年龄

照片

学历

民族

是否办理残疾证

残疾类别

残疾证号

联系

或监护人

住址

家庭基本

情况

家庭人口

配偶姓名

子女数

家庭主要经济来源

就业信息

是否就业

就业类型

参加过何种培训

专业特长

是否需要就业培训

就业志向

康复需求

是否有康复需求

康复需求

种类

就学服务

目前是否入学

未入学原因

就学愿望

社会保障情况

是否纳入低保

是否纳入五保

是否加入新医保

是否加入新农合

住房情况

住房所

有权

现住房

面积

现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)

是否属

危房

（示范文本）

中华人民共和国残疾人证申请表

申

请

人

基

本

情

况

姓名

李四

性别

男

民族

壮族

婚否

已

贴照片处

(2寸近期彩照)

2张

出生年月

籍贯

广西天等县

文化程度

初中

身份证号

现住址

天等县**乡镇**村**屯

邮编

联系

1387866****

户口类别

∨1、农业2、非农业

监

护

人

姓名

黄小红

与其关系

配偶

联系

352****

工作

信息

︵

申

请

人

︶

工作单位

职业工种

单位性质

是否福利企业

1.?是2.?否

证件申请类型

∨1.?新申请2..?换领申请3.?补办申请

中华人民共和国残疾评定表

申请人姓名

李四

申请人身份证

4

55

2

1

3

1

1

9

5

8

0

9

2

1

*

*

*

*

残疾

类别

残疾

等级

致残主要原因（不超过两项）

1.视力

残疾

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9.弱视13.原因不明

2.白内障6.视神经病变10.外伤

3.青光眼?7.视网膜、色素膜病变??11.中毒

4.沙眼8.屈光不正12.其他

一级（盲）

无光感~﹤0.2；或视野半径﹤5度

二级（盲）

0.02~﹤0.05；或视野半径﹤10度

三级（低视力）

0.05~﹤0.1

四级（低视力）

0.1~﹤0.3

矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼

2.听力残疾

1.遗传5.全身性疾病9.新生儿窒息13.噪声和爆震

2.母孕期病毒感染6.中耳炎10.高胆红素血症

3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒

4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害

测试耳

0.5

1.0

2.0

4.0

kHz

平均听力损失:

1.＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞60dBHL

4.＞40dBHL5.待诊

伴随言语能力情况:

1.无听觉言语功能?2.基本无听觉言语功能

3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能

右耳

dBHL

左耳

dBHL

本底噪音:dB(A)

3.言语

残疾

1.一级

2.二级

3.三级

4.四级

1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫

2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化??20.CO中毒

3.新生儿病理性黄疸9.脑炎?15.脊髓侧索硬化21.其他

4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病?16.脑外伤?22.原因不明

5.腭裂?11.喉、舌疾病术后17.产伤

6.智力低下12.听力障碍?18.孤独症

障碍类别:

1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍

5.儿童言语发育迟滞6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃

语音清晰度:1.≤10％2.≤25％3.≤45％4.≤65％

言语能力:

1.不会说话或虽能说,?说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难

3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话,?词少,?不流畅

5.基本上能交谈,?不太清楚6.说话正常,?声调