高血压患者的麻醉.ppt

*五、术前是否停用降压药？利血平作用缓慢长久，通过交感神经递质耗竭来降压，麻醉中易出现严重低血压，术前应停用(至少1周，改用其他降压药物）。单胺氧化酶抑制剂，应在手术前2周停服。术前应用抗高血压药不是术中影响循环的主要因素，一般不必停药，直至手术当日（包括术晨）。麻醉管理*1.术前准备血压控制：术前成年人控制于130/80mmHg水平，老年人于145/90mmHg术前访视：做好安慰和解释工作，消除顾虑麻醉前用药：改善高血压患者的焦虑状态，减轻因恐惧、紧张而导致的过度应激所引起的高血压、心动过速，降低心、脑血管意外的发生率*2.麻醉选择局部阻滞麻醉适用于体表局部小手术，由于阻滞不完全，疼痛刺激可使血压进一步升高，应配合适量的镇静镇痛药如咪达唑仑、芬太尼、氟哌啶或异丙酚等，以增强麻醉效果及保持病人的安静。*椎管内阻滞，尤其是蛛网膜下腔阻滞，对血流动力学影响较大，应用于高血压病人的风险较大，一般不宜选用，对一些下肢及会阴部的短小手术，选用时应严格控制阻滞平面，腹部手术、阻滞平面过高或术中牵拉反应剧烈、血容量不足时血压波动较大，不如选用全身麻醉。*麻醉监控镇静术(MACmonitoredanesthesiacare)即在局部阻滞或椎管内阻滞时，在严密的监测下应用镇静、镇痛药，可保证病人在无痛、舒适和安全的条件下手术，对高血压病人可明显降低血压波动。MAC是介于清醒和全麻之间一个新领域，该技术优势的充分发挥有赖于在镇静给药、质量控制、安全保障发及镇静与安全、镇静与镇痛之间最佳平衡点的掌握。*MAC所包含的内容生命体征监测，维持气道通畅诊断并处理实施过程中出现的临床问题给予镇静剂、镇痛剂、催眠剂、麻醉剂以及为保证病人安全和舒适所需要的其它药物准备好其它为安全完成这一过程所需要的措施*全身麻醉具有良好的镇静、镇痛和肌松作用，气管插管便于呼吸道管理、充分供氧和防止二氧化碳蓄积，且适用于各部位各种手术。全身麻醉是高血压病人手术时的最好选择。*麻醉管理：麻醉诱导期心理因素：充分镇静，环境安静易感因素：降压药的使用，全麻诱导时的低血压刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管反射*病例一患者，男，66岁，身高174cm,体重70kg,拟椎管内麻醉下行膀胱镜及左侧输尿管镜检查术现病史：3年前无明显诱因出现尿液中带少量血块，伴有尿道疼痛，2个月前与我院查泌尿系B超检查提示：左肾积水，左输尿管扩张既往史：高血压病史10年，最高血压170-180/110-120mmHg,不规则口服美托洛尔，血压控制基本正常范围；糖尿病1年，空腹7mmoL/L，餐后8-9mmol/L心绞痛病史15年，1年前行冠状动脉造影，提示所有冠状动脉狭窄＜75%，未手术治疗。现规律服用阿司匹林肠溶片100mg，qd体格检查：体温36.5℃，呼吸18次/分，脉搏80次/分，血压130/75mmHg。心肺无殊，腹部检查未见异常*1.慢性高血压患者术前进行哪些必要的检查？2.慢性高血压患者术前应将血压控制到何种程度？病例二患者，女，77岁，因双膝间断疼痛20多年，以膝骨性关节炎并内翻畸形收入院，拟行膝关节置换术既往史：患者糖尿病史12年，皮下注射诺和灵30R,血糖控制在11.3mmol/L左右。高血压12年，未予正规治疗体格检查：血压150/80mmHg；ECG:左室肥厚劳损，ST段改变。超声心动图：室壁运动轻度异常。其它生化检查基本正常手术当日，患者血压240/100mmHg,心电图见ST段明显压低，手术暂停3天后再全身麻醉下行双膝关节置换术。手术顺利，术后转入ICU次日患者仍未清醒，呼吸机辅助呼吸，SpO2为98-100%，血压控制在120-160/55-60mmHg,心率在76-96次/分头颅CT检查提示：大脑中动脉供血区大面积梗死灶，后因病情进一步恶化无效死亡*思考题1.合并高血压患者，术前又未进行系统抗血压治疗，是否应延期手术？2.围术期进行紧急性降压有什么危险？病例三患者男，59岁，身高180cm,体重105kg。因左下肺结节入院，拟行胸腔镜肺叶切除术既往史：高血压10年,最高血压230/130mmHg,近2月来服用降压0号美托洛尔及卡托普利，血压控170/100mmHg，否认有心脏病、糖尿病、脑血管病、肾脏病史检查：血压170/100mmHg,体温37度，呼吸18次/分，脉搏76次/分。生化检查正常，其他心电图，心超均未见异常手术当日，入室血压为230/120mmHg,心率100次/分窦性心率。给予咪安2mg，继以面罩吸氧。5分钟后，血压185/85mmH