14.2医疗制度新增修订.docx

PAGE49/NUMPAGES50

内部资料

妥善保管

保定市XXX区人民医院

制度新增修订版

保定市XXX区人民医院制发

二零二一年二月

目录

TOC\o1-3\h\z\u保定市XXX区人民医院重大（特殊）手术报告审批制度与程序 3

保定市XXX区人民医院重大（特殊）手术审批报告单 5

保定市XXX区人民医院重大手术目录 7

保定市XXX区人民医院新技术和新项目准入制度 10

保定市XXX区人民医院抗肿瘤药物临床使用管理规定 16

保定市XXX区人民医院抗肿瘤药物分级管理目录 20

保定市XXX区人民医院急救备用药品管理和使用制度 22

保定市XXX区人民医院高警示药品管理制度 26

保定市XXX区人民医院易混淆药品管理制度 29

保定市XXX区人民医院细菌耐药监测与预警制度 31

保定市XXX区人民医院委员会制度 33

保定市XXX区人民医院重大（特殊）手术报告审批制度与程序

目的

为保证医疗质量，保障医疗安全，降低手术风险，凡涉及重大手术必须实行重大手术报告审批制度。

范围

全院手术科室。

定义

重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

权责

责任科室：医务科。

参考文献

《河北省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）》，冀卫医函〔2018〕102号、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》

内容

审批范围：

重大手术：是指手术科室经科主任认定的存在高风险的任何级别的手术。由科主任主持进行术前讨论，填写《重大(特殊)手术审批单》签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。

特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照重大手术审批、管理。

被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

被手术者系特殊保健对象者如高级干部、著名作家、学者、知名人士及民主党派负责人；

各种原因导致毁容或致残手术的；

存在医疗纠纷隐患的；

非计划重返手术室的；

外院专家来院手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；

器官移植；

属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；

年龄大于80岁的三级及以上的手术。

报告审批程序：

重大手术必须由科主任主持术前讨论，手术医师、护士及有关人员参加，讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。

讨论后术者履行知情同意告知并签字。

填写《重大（特殊）手术审批报告单》，主刀医师签名，科主任签署意见后，报告医务科。

医务科在对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可签字同意。

医务科审核同意后，再报主管院长审签，审签同意后方可进行手术。

由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单，决定手术者。

审批报告单一式三份，病历存放一份，医务科、科室各备案一份。

急诊手术应向科室最高级别值班医师和医务科（中午、夜间及节假日向医院总值班）汇报。

保定市XXX区人民医院重大（特殊）手术审批报告单

姓名

性别

年龄

住院号

入院诊断

手术名称

手术级别

□一级□二级□三级□四级

麻醉方式

入院日期

手术日期

申报科室

申报日期

手术类型

（在□中打√）

□重大手术

□被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

□被手术者系特殊保健对象者如高级干部、著名作家、学者、知名人士及民主党派负责人；

□各种原因导致毁容或致残手术的；

□存在医疗纠纷隐患的；

□非计划重返手术室的；

□外院专家来院手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；

□器官移植；

□属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；

□年龄大于80岁的三级及以上的手术。

术前讨论结果

术者

知情同意情况

科主任

签署

签字：日期：年月日

医务科

审批

签字：日期：年月日

主管院领导审批

签字：日期：年月日

注：1.重大手术须科主任主持术前讨论，经科主任签字后报医务科、主管院领导审核。2.本表一式三份，随病历一份，科室存档一份，报医务科存档一份。

保定市XXX区人民医院重大手术目录

普通外科、泌尿外科

序号

手术名称

级别

1

腹腔镜-胆道镜联合胆总管切开取石术

四级

2

胃癌根治术

四级

3

腹腔镜下胃癌根治术

四级

4

结直肠癌根治术

四级

5

腹腔镜下结直肠癌根治术

四级

6

甲状腺癌根治术

四级

7

肝叶切除术

四级

8

输尿管软镜钬激光碎石术

四级

9

经皮肾镜