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重庆大学附属肿瘤医院

CRRT期间容量的精细化管理

背景

连续血液净化（CBP），又称连续肾脏替代治疗（CRRT），是重症患者常用的一种救治技术。容量管理或称液体管理，是CBP治疗的重点，也是难点。

液体平衡目标

概念：针对患者全身而言，单位时间内液体是正平衡、负平衡还是零平衡，正平衡或负平衡多少毫升。

总液体平衡=患者同期总入量-患者同期总出量。

在行CBP时，患者的总液体平衡是通过调节血滤机的脱水速率来实现的。

CBP脱水速率，又叫净超滤速率，是针对血滤机而言，单位时间内的净出量。

总液体平衡=患者同期总入量-患者同期总出量。

置换液

输入液体

血液、白蛋白的量

胃肠营养液

冲洗管路用盐水

滤出液

尿量

引流液

呕吐量

渗出液量

液体平衡目标

出量的可变因素：

尿量、引流液、渗出液等不可控

管路出血端不畅，滤出液减少

机器因素造成滤出量的改变

入量的可变因素：

输入的液体突然增加

管路出血端不畅，冲管路盐水突然增加，置换液减少

机器原因造成入量不足或血滤停止

完成正负平衡目标的基础

减少外因对血流动力学波动的影响

各参数监测准确

正负平衡的密切监测

CBP液体平衡目标设定要分清不同的临床情况

一、不同的病理生理

对于同样CVP数值在正常范围的患者：

零平衡

正平衡

负平衡

液体平衡目标

CBP液体平衡目标设定要分清不同的临床情况

二、不同病程阶段

正平衡

零平衡

负平衡

液体平衡目标

CBP液体平衡目标的调整

临床中出现以下情况，需对CBP液体平衡目标进行及时调整：

在CBP实施过程中，若CVP超过规定的安全值上限，应提高液体负平衡目标，加速脱水；若CVP低于规定的安全值下限，应降低负平衡目标，停止负平衡，改为零平衡或正平衡。

在脱水过程中，若出现循环不稳定加重时，应及时降低脱水速率，重新设定较小的脱水目标。

在脱水过程中，若脉氧饱和度下降，伴有CVP升高时，说明组织间液返回血浆的速度较快，可增加脱水目标，提高脱水速率。

在病程的不同阶段，根据主要矛盾对液体平衡目标进行调整。

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制定患者溶质清除目标及液体平衡目标

设定置换量以达到溶质清除目标

设定超滤率以达到液体平衡目标

随着病人血流动力学、容量状态的改变及时调整治疗参数及液体平衡目标

液体管理策略

重症患者CBP容量管理的分级

美国肾内科知名专家Bouchard和Mehta根据患者病情轻重，将CBP的容量管理分为三个强度级别：

概念

适应证

一级水平容量管理

（最基本）

估计8～24h内应去除的液体量，然后计算和设定脱水速率。

血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的轻症患者。

二级水平容量管理

（较高级）

动态调整脱水速率，以保证每小时都达到液体平衡目标

病情相对较重、但血流动力学尚稳定者。

三级水平容量管理

（理想）

扩展了二级的概念，以精确的血流动力学指标（如CVP）随时指导调节每小时液体的净平衡。

存在血流动力学不稳定、心衰、脑水肿或肺水肿的患者及儿科重症患者。

CRRT液体管理的措施

01

准确评估患者容量状况

02

准确制订液体平衡目标

03

准确设置透析液、置换液及超滤液速度，并及时纠正偏差

04

准确实时记录和计算

05

重视患者及机器的“主诉”

准确评估容量状况

口入量、静脉输入量、尿量、引流液量、不显性失水量等

监测

准确制定液体平衡目标

CRRT液体平衡

设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的

患者液体平衡

取决于单位时间内患者的所有出入量之差，包括CRRT的出超量

CRRT出超量=出超量-冲水量-钙溶液/苏打量

实际出超量/净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量

准确调节液体输入速度

正确设置各种液体的速度,并实时调整

及时纠正输液泵的误差

动态监测血气、生化

动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方。

在治疗开始时频繁监测，随着病情稳定，每日需测二次。

重视患者及机器的“主诉”

患者主诉：胸闷、心慌、腹胀等

机器报警：平衡报警、压力报警等

血流动力学监测指标要监测准确

参考文献

【1】杨荣利，陈秀凯，等.连续血液净化与精准容量管理[J].中华医学杂志，2018，98（35）∶2792-2795.

【2】金玉珍，封海霞.CRRT治疗高脂血症性急性胰腺炎的容量管理研究[J].医学信息，2019，32（15）∶101-103.

【3】曾顾梅，张文勇，梁艳梅，吕群玉，陈玉叶，罗彩旺.重症腹膜炎患者术后PICCO指导下的CRRT容量管理效果观察[J].护理实践与研究，2016，13（8）∶6-8.

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