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医院
手术风险评估表
科室：床号：姓名： 住院号： 日期：年月日拟实施手术名称:
1、手术切口清洁程度
I类手术切口（清洁手术）口
0
HI类手术切口（清洁-污染手术）口
1
手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。
开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的
切口；
手术中需采取消毒措施的切口。
n类手术切口（相对清洁手术）口
0
IV类手术切口（污染手术）口
1
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
手术医生签名：
2、麻醉分级（ASA分级）
3.手术类别
P1:正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病口
0
P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病口
0
2.深部组织手术
□
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力口
1
3.器官手术
□
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全口
1
4.腔隙手术
□
P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人口
1
P6：脑死亡的患者口
1
麻醉医生签名：
4、手术持续时间
T1：手术在3小时内完成口
0
随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合口
切口感染-一浅层感染口
深层感染口
在与评价项目相应的框内“口”打钩“ 后，
分值相加即可完成！
T2：完成手术，超过3小时口
1
急诊手术口
巡回护士签名：
手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）二分，
NNIS分级：0-D 1-□2-D 3-口
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