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咳嗽中医诊疗

概述

咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为重要症状的一组病症。它既是一种症状,又可是独立的一种疾病。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有痰有声称为咳嗽。临床上多痰、声并见,故以咳嗽并称。随着自然和社会环境的变化,咳嗽发病率逐步上升,严重影响人民健康。近年来对咳嗽的病因病机及治疗办法认识上不停进一步,丰富了咳嗽证治内容。咳嗽的病因已不局限于外感与内伤,现在更重视环境因素及鼻、咽喉疾病所致咳嗽。病理机制也有所创新,重视风邪犯肺、邪热结咽、胃气上逆、肝火犯肺、诸脏先伤后传于肺和外感内伤互为因果等。特别在“风咳”方面获得重要成果。

当代医学认为咳嗽是机体的防御反射,有助于去除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁激烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽准时间普通分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间在3周以内,亚急性咳嗽为3～8周,慢性咳嗽超出8周。急性咳嗽常见因素涉及普通感冒和急性气管-支气管炎,亚急性咳嗽常见因素涉及感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征和咳嗽变异性哮喘,慢性咳嗽的常见病因涉及咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽等。上述咳嗽均可参考本指南治疗。

诊疗与鉴别诊疗

诊疗要点

咳而有声,咯痰或无痰;由外感引发者,多起病急、病程短,常伴恶寒发热等表证;由外感重复发作或其它脏腑功效失调引发者,多病程较长,可伴喘及其它脏腑失调的症状。

鉴别诊疗

肺胀肺胀是多个慢性肺系疾病重复迁延而致,除咳嗽症状外,并有胸部膨满,喘咳上气,烦躁心慌,甚则肢体浮肿,面色晦暗。病机为肺脾肾功效失调,痰浊、水饮与瘀血互结。病情缠绵,经久难愈。

肺痈以咳吐大量腥臭脓血痰为特性,多伴有咳嗽、胸痛、发热等症。病机为热壅血瘀、蕴毒化脓而成痈。根据病变病理演变过程,可分为早期、成痈期、溃脓期和恢复期。

肺痨以干咳,或痰中带血、或咯血痰为特性,常伴有低热、盗汗、消瘦等症

状。其发病是由于体质虚弱、气血局限性、痨虫侵肺所致。

肺癌咳嗽持续、顽固不愈,重复咯血痰,或不明因素的胸痛、气急、发热,伴消瘦、乏力等。其病机为脏腑阴阳气血失调、正气虚弱,外邪入侵,痰、湿、气、瘀、毒等搏结日久,积渐而成。

病因病机

咳嗽普通分外感咳嗽和内伤咳嗽两类,外感咳嗽为外感六淫、疫疠时邪及环境因素所致;内伤咳嗽为饮食、情志、他脏疾患等内生病邪引发。内伤咳嗽又多因外感等迁延不愈、脏腑功效失调,体现为咳嗽重复发作,病势缠绵。现在临床上常见外感症状已消失,而尚无明显脏腑亏虚之象,咳嗽频发,遇刺激尤剧之证,为邪气留恋,肺气上逆所致。总之,均是肺气不宣,失于肃降,而作咳嗽。

辨证论治

辨证要点

外感咳嗽多为新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证。内伤咳嗽多为久病,常重复发作,病程长,可伴见他脏兼证。外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主,均属实,而内伤咳嗽中的痰湿、痰热、胃气上逆、肝火犯肺多以邪实为主兼有虚象,阴津亏耗咳嗽则属虚。而其它临床所见风盛挛急、气道失畅之咳嗽,以呛咳阵作、喉痒或胸闷为主,不伴有肺卫表证,亦无明显脏腑虚实体现。

治疗原则

咳有外邪为患,也有内伤之异,或兼而有之。治随证出,法从候来,除止咳之外,尚有散寒、清热、润燥、疏风、缓急、宣肺、化痰、利咽、降逆、泻肝、养阴等法。

分证论治

风寒袭肺证

证候:咳嗽声重,气急咽痒,咳痰稀薄色白,鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸痛,恶寒发热,

无汗,舌苔薄白,脉浮或浮紧。

病机:风寒外束,内袭于肺,肺气失宣,肺气闭郁,不得宣通。治法:疏风散寒,宣肺止咳。

方药:三拗汤(《太平惠民和剂局方》)合止嗽散(《医学心悟》)加减。

处方:炙麻黄,杏仁,荆芥,桔梗,紫菀,百部,白前,陈皮,甘草。

加减:若夹痰湿,咳而痰黏,胸闷,苔腻者,加法半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰;若风寒外束,肺热内郁,俗称“寒包火”,可用麻杏石甘汤(《伤寒论》);若素有寒饮伏肺,而兼见咳嗽上气、痰液清稀、胸闷气急、舌质淡红、苔白而滑、脉浮紧或弦滑者,治以疏风散寒,温化寒饮,可用小青龙汤(《伤寒论》)加减。

风热犯肺证

证候:咳嗽频剧,气粗或咳声音哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏或稠黄,鼻流黄涕，口渴,头痛,恶风,身热,舌质红,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。

病机:风热犯表,卫表不和,肺失清肃,肺热伤津。治法:疏风清热,宣肺止咳。

方药:桑菊饮(《温病条辨》)加减。

处方:桑叶,菊花,杏仁,连翘,薄荷(后下),桔梗,芦根,甘草。

加减:若咳甚,加金银花、浙贝母、枇杷叶以清热止咳;肺热甚者,加黄芩、鱼腥草以清泄肺热;咽痛,加青果、射干以清热利咽;若内夹湿邪，症见咳嗽痰多、胸闷汗出、苔黄而腻、脉濡数者,加砂仁、佩兰以理气化湿;热伤肺津,咽燥口干,舌质红,酌加南沙参、天花粉以清热生津;痰中带血者,加白茅根、藕节以凉血;若夏