XX市定点医疗机构(住院)医保工作质效考核评价办法及年度考核指标.pdfVIP

XX市定点医疗机构（住院）医保工作质效考核评

价办法及年度考核指标

第一条为切实保障参保群众利益，推进医疗保障和医药服务高质

量协调发展，强化定点医疗机构履约责任，提高医保基金使用效率，

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管

理暂行办法》等规定，结合实际，制定本办法。

第二条本办法适用于与我市各级医保经办机构（以下简称经办机

构）签订基本医疗保险服务协议、有住院资质的医疗机构（以下简称

定点医疗机构）。当年新纳入医保定点管理的定点医疗机构，次年起纳

入考评范围。已终止（解除）服务协议的定点医疗机构不再进行年度

考评。因涉嫌违规被调查期间，年度考评相应延后。

第三条考核评价主要包括：基础管理、诊疗服务、费用管理、改

革协调、基金监管5方面，可根据工作需要适时调整。

第四条考评工作在各级医保行政部门领导下组织开展，由所辖医

保基金监管专责机构、医保经办机构具体实施。必要时可邀请相关部

门、单位和第三方社会机构参与。其中，铜官区和郊区所属定点医疗

机构考评工作，由区医保行政部门负责实施，市医保基金监管专责机

构、医保经办机构应给予支持。

第五条考评工作遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上

与线下相结合、日常检查与重点抽查相结合、指标评估与综合评价相

结合等方式进行，如实反映定点医疗机构的相关医疗行为，并进行量

化打分和等次评定。

第六条考评工作每年进行一次，时间段为上年度1月1日至12

月31日。原则上每年第一季度进行。

第七条对定点医疗机构的年度考评工作按照自评、考核、公示、

公布的程序进行。

1.自评。组织定点医疗机构对照《XX市基本医疗保险定点医疗机

构（住院）年度考核指标》（见附件）全面进行自查自评，形成自评报

告，准备相关依据资料。

2.考评。市、县（区）医保部门组织考评组，通过听、查、问、

看等形式对定点医疗机构进行实地考核。在此基础上，综合日常检查、

投诉举报处理、交叉检查、飞行检查、智能审核、大数据筛查等情况，

对照评分标准逐项打分，初步形成考评结果。考核结果经县区医疗保

障行政部门确认后，由市医保中心汇总。

3.公示。市医保中心将考核结果汇总后，在定点医疗机构范围内

进行公示，公示期为5个工作日。对考核结果提出异议的，由所属医

疗保障行政部门进行复核。

4.公布。经公示复核后，市医保中心将考核结果报市医疗保障行

政部门研究审定并公布，接受社会监督。

第八条年度考评基础分为100分，设置加分和一票否决项。根据

考评得分评定年度医保工作质效等级，其中，100—80分为合格、79

—60分为基本合格，60以下为不合格。

第九条用好用活考评结果，并与协议管理、基金监管、预决算、

医保信用评价等挂钩，以达到激励先进、促进工作、整体提升的目的。

1.实行分类管理。各医疗机构对考评中发现的问题，应主动进行

整改。其中，对评定基本合格等次单位，由医保经办机构对其主要负

责人进行约谈，对考核中发现的问题限期整改，并加大日常检查、稽

核频次，连续两年被评为基本合格等次的，应评定为不合格等次。

对当年度被评定不合格等次的单位，予以责令整改并暂停医保定

点协议，暂停期内整改不到位的，予以解除医保定点协议。

2.与基金支付挂钩。每年按5%比例预留保证金，与考评结果挂钩，

市医保经办机构每月按95%结算统筹基金应付额支付各医疗机构，预

留部分待考核结束后清算。预留保证金主要用于当年清算基金缺口和

激励补助。其中考核为合格等次的全额清算预留资金；考评为基本合

格等次的，扣减保证金的20%，不合格等次的扣减全部保证金。实行

DRG支付方式的，参照上述办法，设立一定比例的罚劣点数。具体办

法另行制定。

3.开展星级评定。按不超过考核合格档次单位总数10%比例，遴选

一批“五星级医保质量管理单位”，由市医保基金管理委员会命名授牌，

并在年度清算中从扣减预留保证金中按情况给予适当补助。

年度考评结果与医保信用体系建设衔接办法另行制定。

第十条各医保行政部门要高度重视对医保定点医疗机构的年度

考核工作，把考核工作纳入年度工作计划，明确分管领导和职能科室，

加强对考核工作的组织领导。各医保经办机构要根据医保行政部门确

定的年度考核计划，细化考核流程，建立日常考核台账，具体负责年

度考核工作。考核人员要严谨公正，力