全面提升病历内涵质量实施方案2023.11.17.pptx

全面提升病历内涵质量实施方案解读;

主要内容

以制度落实为抓手，夯实病历基础质量

以临床诊疗为主线，提升住院病历内涵质量

以完整准确为目标，加强非住院病历管理

以信息化为助力，提高病历质量管理效能

强化责任落实，优化病历质量管理机制;

工作目标：利用3年时间，至2025年末，形成机制明晰、运行通畅的院内病

历质量管理体系，病历内涵质量明显提升;

行动步骤：

启动阶段（2023年8月-9月）

--各医疗机构制定工作措施，启动行动

推进阶段（2023年10月-2025年9月）

--开展具体工作，落实质量管理工作体系，实现病历内涵质量持续改进

总结阶段（2025年10月-12月）

--全面总结评估推广经验;

严格病历书写时限

严格落实首次病程记录、入院记录、抢救记录、手术记录、出院

记录等关键节点记录书写时限要求。（病历书写时效性2024年底目标为≥90%并持续提升）

★首次病程记录--患者入院后8内完成（需本院，实习医师、试用期人员均不可）

★入/出院记录、再次或多次入/出院记录--患者入院后24h内完成

★手术患者--术前1天有术前小结、术者查房记录;手术记录应当在术后24h内完成;术后首次病程记录术后即时完成，术后连续3天有术者或上级医师查房记录，术后3天内须有病情评估

★会诊记录--会诊结束即刻完成

★急诊留观患者6小时内完成留观病案记录，24h内有上级医师查房记录★有创诊疗操作记录--操作完毕即刻书写;

保证病历资料完整

按照要求完成各项病历记录，妥善保存辅助检查报告单、医学影

像检查资料、病理资料和知情同意书等，确保病历资料齐全完整。落实临床科室、病历管理部门责任，提高出院患者病历归档完整率，杜绝病历缺页、缺项等问题发生。(2024年底目标为95%并持续提升，2025年底目标为≥98%并持续提升);

确保病历客观真实

医务人员要亲自参与诊疗活动，并如实书写病历。落实上级医师对实

习、试用期医务人员病历书写审阅（修改）责任，严格落实上级医务人员审查修改下级医务人员病历的责任和要求，保证???历书写内容、记录时间等信息的准确、客观、真实，严禁篡改、伪造病历。严防仿冒、代替医务人员或患者（家属）签字。

★患方签字的医疗文书，不要再进行擅自修订

★电子病历修订，系统实时进行身份识别、保存历次修改痕迹，标记准确的修

改时间和修改人信息;

确保病历书写规范

优化简化住院病历书写规范，进一步规范病案首页填写、门急诊

病历及日间诊疗病历书写等。加快落实“四统一”工作，规范使用标准医学术语和缩写，规范使用疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码，保障患者诊疗信息传递高效、准确、畅通及连贯

★四统一--病案首页、疾病编码、手术操作编码和医学名词;

按时间节点及时书写病历，制定《运行病历时效性质控报表》，根据科室触发次数进行科室绩效

严格遵照要求修订病历，内网《归档病案修改情况说明》《住院患者信息更正申请表》，保障病历的客观、真实

疾病诊断代码、手术操作名称、手术操作代码等，临床医师按照要求进行点选，不允许人工输入

梳理各科室现阶段可实现归档的病历项目（30项），需要临床科室配合推进无纸化进程，逐步推进实施电子化归档;

提升关键行为记录质量

按照规定及时记录疑难病例讨论、术前讨论、死亡讨论、手术(

肿瘤放化疗）、有创诊疗操作治疗、抢救、会诊、使用血液制品及限制级以上抗菌药物等关键诊疗行为情况，记录能完整准确反映参与人员、实施过程、使用药品、耗材及血液制品、可能存在的风险及应对预案等，讨论性记录具备完整逻辑性，具有支撑结论性意见的依据。;

提升关键环节记录质量

提升首次病程记录、首次上级医师查房记录、转科记录、出院记

录等关键环节记录质量，特别是患者评估、病情分析、诊疗方案拟定等，确保病历记录全面清晰、诊断依据充分可靠、鉴别诊断有理有据、诊疗计划科学详实，准确反映诊疗思维和诊疗过程。

★入院时、危重患者病情变化时、术前、术后及出院前病程记录中有患者

病情评估内容。

★入住和出ICU病房患者，在接受监测和治疗前后应进行危重程度评分;

提升关键结果记录质量

要将患者接受的各项检查检验（包含委托第三方的检查检验）结果进

行汇总分析和结果研判，不得以检查检验报告替代病程记录内容。对危急值结果要逐项记录相对应处置措施，并在后续病程记录中体现处置效果。

★辅助检查结果以及分析