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《手术质量安全提升行动方案》解读
;
行动目标:利用3年时间,到2025年末
①住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症等负性事件发生率进一步下降;
②非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰;
③住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰;
④手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低;
⑤日间手术占择期手术的比例进一步提高;
⑥四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实;
行动监测指标(8项):
①住院患者围手术期死亡率;
③手术并发症发生率;
⑤麻醉期间低体温发生率;
⑦日间手术占比;;
5;
行动步骤:
①启动阶段(2023年8月)
——各医疗机构制定措施,启动行动
②实施阶段(2023年9月-2025年9月)
——开展具体工作,落实手术分级管理要求,实现手术质量安全持续改进;
③总结阶段(2025年10月-12月)
——全面总结评估、形成常态机制;
四级手术目录:
在各科室上报的基础之上进行修订、测算,会后下发各手术相关科室,
要求:科室筛选出本科室手术范围四级手术目录,
目录向科室医师传达,规范进行四级手术术前MDT。
手术相关授权管理:
按照国家《手术分级管理办法的》要求,各科室手术分级管理工作小组需
要对手术相关医务人员的专业能力进行科学客观评估,根据结果进行手术相关授权管理(下周三11.22日前完成)。;
授权的流程:
①已经全面梳理我院各科室近5年(2019.1-2023.9)全部手术数据,形成科
室实际手术目录并下发科室(目录不允许变动,以此为授权依据);
②科室手术分级管理工作小组召开会议,对所有医师进行综合评估(包括:技
术能力、手术质量安全、围手术期管理、医患沟通能力等),留存会议记录和照片;
③具体流程:由医师OA提出申请《承医附院手术医师定期能力评价与授权申
请表》→科室主任审批→医患办评价→医务处评价→医疗技术管理委员审批、授权。;
OA审批中,个人授权以附件形式提交:;
加强新技术、新项目的管理:
①加强日常管理:新技术、新项目不在每年年初汇总申报,改为日常管理,
要求第一例开展第7个工作日内向医务处、门诊部报备(OA申请),开展1
项,论证1项,开展前需要伦理委员会备案,未报备严禁违法开展;
②每年评奖,以日常报备为准,不在报奖之前统一收集,未报备无评奖资格;
③根据制度要求,年初进行新技术、新项目转常规论证,要求满3年的新技术
必须参加论证转常规,避免报奖后不再开展现象。;
严格落实重大手术、医疗风险、负性事件的报告审批:
①并发症、非计划重返、非计划再住院的发生,未上报加大处罚力度;
②重大手术、高风险手术、术后并发症等情况,科室必须开展讨论,并记录
于病历中和疑难病历讨论本上;
③麻醉科落实术前讨论制度,高危、疑难复杂麻醉要麻醉前讨论;
④各科室要加大开展无痛相关诊疗工作,如科室想开展,需要协调,可以联
系医务处。;
科室主任要落实主体责任:
①加强科室医疗质量的管理、每月召开科室质控会议(三甲评审要求);
②落实肿瘤、四级手术MDT工作;
③提高无痛诊疗业务开展占比;
④普通手术方案——带组组长知情,批准;
特殊、复杂手术申请——科室主任知情,批准;
⑤麻醉科落实麻醉方案讨论;
加强患者术前管理,充分告知:
①修订了《手术部位标识管理制度》,各科室按照规范进行术前标识;
②要求患者住院当日开展“预康复宣教”,可以采取由主管医师、护理组、
和康复科协作等多种形式,但必须开展,后期去病房检查,落实绩效;
例如:术前肺功能的锻炼指导,术前对肢体功能指导,术前对胃肠手术术
后饮食的指导,术前预防血栓指导等。
③科室按照《择期手术麻醉与术前准备诊疗常规》,核实术前药物使用;
④涉及耗材、器械的手术,提手术单时必须点选具体耗材和备注。;
落实手术安全核查制度:
①手术患者手术室和科室使用PDA进行信息化交接(已开始);
②提手术单的术者将自动提取到手术记录中,禁止修改,杜绝计划手术医师
与实际手术医师不一致的情况(网络升级后实现);
③加强手术三方核查制度落实,核查有误时,严禁参与手术三方离开手术室,
一旦发生,核查三方均进行处罚。;
严密监测术中生命体征,执行诊疗规范:
①术中体温管理:手术患者加强术中低体温管理,医院为每间手术室
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