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胸痛的鉴别诊断

医师

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一、病因

•胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。

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疼痛产生的机制:

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1.肋间神经感觉纤维

2.脊髓后根传入纤维

各种化学或物理因素支配心脏或主动脉感觉纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维

3.膈神经的感觉纤维

某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉---放射痛。

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胸痛的分类

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(一)胸壁病变

•1．皮肤及皮下组织疾病

(1)皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；(2)带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；

2．神经系统疾病

(1)肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛； (2)神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致； (3)胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛；

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(一)胸壁病变

•3．肌肉病变

(1)外伤；

(2)肌炎、皮肌炎；

(3)流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。

表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；

4．骨关节病变

强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。

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(二)胸腔脏器疾病

1．心血管系统疾病

•(1)冠心病

心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。

.心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。

•(2)心脏瓣膜病

二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛

.

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•1．心血管系统疾病

•(3)急性心包炎：

•剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；

(4)先天性心血管疾病：

肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等

•(5)主动脉夹层动脉瘤：

主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。

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•1．心血管系统疾病

(6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛

(7)肺动脉疾病

①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落

后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；

②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。

(8)神经官能症：

.如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需

除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。

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•2．呼吸系统疾病

特点：

.①胸痛因呼吸和咳嗽加剧；

②局部无压痛；

③咳嗽；

④原发病症状和体征；

⑤X线检查多可提示病变。

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•2．呼吸系统疾病

(1)胸膜疾病

①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样

疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音

②胸膜肿瘤：间皮瘤

③自发性气胸、血胸、血气胸

(2)气管、支气管疾病

支气管炎，支气管肿瘤

(3)肺部疾病：炎症、结核、肿瘤

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•3．食管疾病

.包括

.返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室

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•4．纵隔肿瘤：

•压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。

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(三)腹腔脏器疾病

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1.膈下脓肿

2.肝脓肿，肝癌

3.胆绞痛

4.胰腺炎

5.消化性溃疡穿孔

6.脾梗死

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(四)肩关节及其周围组织疾病

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二、诊断和鉴别诊断

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(一)病史

•1．疼痛部位：

(1).胸壁疾病：固定、压痛；

(2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；

(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

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•2．性质：

•(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或锥痛

(4).心绞痛：压榨样疼痛

(5).原发性肺癌：闷痛

(6).食管炎：烧灼痛

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•3．持续时间和影响因素

(1).