15.跨行业、跨领域工业互联网平台汇总表及申报书（模板）.doc

附件15跨行业、跨领域工业互联网平台

20XX年佛山市跨行业、跨领域工业互联网平台汇总表

填报单位（区部门盖章）：日期：20XX年月日

序号

申报单位

平台名称

申报方向

申请财政扶持资金

（万元）

联系人

联系电话

备注

2022年佛山市跨行业、跨领域工业互联网

平台项目申报书

平台名称：

申报单位：（加盖单位公章）

申报方向：□佛山企业入选双跨平台

□双跨平台总部落户佛山

□双跨平台设立佛山子公司

项目联系人：手机：

推荐单位：（加盖单位公章）

申报日期：年月日

佛山市工业和信息化局

二零二二年制

申请函

致：佛山市工业和信息化局

根据《佛山市推进制造业数字化智能化转型发展若干措施操作细则》（佛工信〔2021〕4号），正式授权下述签字人（姓名和职务）代表（申报单位名称），提交下述文件及附件资料一式3份申报“2022年佛山市跨行业、跨领域工业互联网平台”，并保证所提交的资料是真实的、准确的。

申请单位名称（公章）：

申请单位法定代表人（或授权代表）签字（或盖章）：

日期：年月日

承诺书

申报单位

承诺

本单位承诺近三年以来在专项审计、绩效评价、监督检查等方面未出现过重大违法违规情况，无失信行为，且在佛山市工业和信息化局不存在逾期未验收项目。本单位承诺对申请项目及申请资料的真实性、合法性和可行性负责，对申请资格和申请条件的符合性负责。本项目不存在重复申报或多头申报。如有违反上述承诺的不诚信行为，愿意承担相关由此引发的全部责任。本单位自愿配合业务主管部门开展审计、宣传、信息安全及软件业务统计等工作。

申请单位（盖章）:

法人代表（签字）:

日期:年月日

区经济和科技促进局（经济促进局）审核意见

承诺已对申请资料的符合性进行核查，对企业的申请条件和申请资格的符合性负责，对审核过程和推荐结果负责。申请材料中所有复印件已核实原件，并与原件相符。

区经济和科技促进局（经济促进局）（盖章）:

日期:年月日

一、申报单位基本信息

单位名称

组织机构代码/三证合一码

成立时间

单位性质

□国有□民营□三资

注册资本（万元）

单位地址

申报单位

联系人

姓名

电话

职务

手机

传真

E-mail

员工总数（人）

研发员工人数（人）

近三年服务企业

家，其中家为佛山企业。

申请扶持资金

万元

近三年情况

2019年

2020年

2021年

总资产（万元）

债率（%）

主营业务收入（万元）

研发投入（万元）

纳税情况（万元）

单位简介

（限1000字）

（一）申报单位情况介绍

发展历程、主营业务、市场销售等方面基本情况。

（二）申报单位核心竞争力介绍

突出工业互联网平台技术、产品、解决方案等相关能力，包括优势技术、人才队伍、研发能力、实施能力、服务保障、应用效果等。

二、跨行业、跨领域工业互联网平台基本信息

平台名称

建设主体

建设时间

年月日至年月日

投资金额（万元）

申请财政扶持资金（万元）

项目投入支出情况

支出科目

用途说明

支出金额（万元）

平台接入企业数量（家）

其中佛山企业（家）

平台接入设备数量（台）

其中佛山设备（台）

平台工业APP数量（个）

平台应用情况及效果

产品特色和价值

服务的行业/领域

典型服务案例等，重点在佛山的应用情况

三、申报书编制格式

（一）企业基本信息

企业基本情况。包括但不限于法人所有制性质、主营业务，近年来的销售收入、利润、税金、组织架构、管理模式、管理制度等。

（二）双跨平台基本信息

双跨平台产品定位。平台所服务的行业的发展趋势和痛点，平台如何解决痛点问题，平台在行业内的市场占有率情况。

双跨平台服务行业和领域。平台在那些行业、那些环节有较好的应用实践，达到了什么样的效果等。

服务案例。应用在哪些企业，取得了哪些成效。

双跨平台总投入经费。

（三）其他佐证材料

营业执照及法定代表人身份证复印件；

本地税务部门出具的上一年度完税凭证复印件；

经会计师事务所审计的上一年度会计报表和审计报告复印件；

项目提交国家或省相关部门认定的完整的申报材料复印件；

项目获得国家或省