护理记录单书写规范.pptx

护理记录单书写规范汇报人：2023-12-11

书写基本规范病情观察与记录护理措施与执行健康教育与实践质量评价与改进临床应用与发展趋势目录

书写基本规范01

记录患者病情及护理措施，为患者提供个性化护理方案为医护人员提供沟通交流的平台，提高护理质量为教学及科研提供宝贵资料目的与意义

书写原则与要求记录内容应客观真实，不夸大其词，不捏造事实记录应准确反映患者病情及护理措施，遵循及时性原则记录应简明扼要，突出重点，避免冗长繁琐书写格式应符合规范标准，使用统一的医学术语和缩写客观真实及时准确简明扼要规范标准

根据患者病情及医嘱确定记录频次，一般为每天1次，严重病情应随时记录频次内容其他包括患者一般情况、生命体征、病情变化、护理措施及效果等根据需要可增加其他内容，如患者心理状态、饮食情况等030201记录频次与内容

病情观察与记录02

视诊触诊听诊问诊病情观察方过观察患者的体态、神志、面色等外部情况，了解患者的病情变化。通过触摸患者的体温、脉搏、呼吸等生理指标，感受患者的身体状况。通过听诊器的使用，听取患者的呼吸、心音等声音，判断患者的病情。通过与患者及其家属的交流，了解患者的病史、症状、体征等，为诊断和治疗提供依据。