个人健康体检表.docx

个人健康体检表

姓 名身份证号出生地既往病史

裸眼视力

性别 出生日期

民族 婚否

近 期二寸免冠正面半身彩色照片

医师意见：

矫正视力

眼

眼 疾

色 觉

听 力

耳

鼻 耳 疾喉

鼻及鼻窦

内 呼吸

左

左

次/分 脉搏

右

右

次/分 血压

/ mmHg

签名：

医师意见：

签名：

医师意见：

发育及营养心肺功能

肝、脾、双肾

科 腹部查体 签名

X线 医师签名：

辅助 心电图

检查 血糖结果 肝、肾功

血常规

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

医师签名：医师签名：医师签名：医师签名：

①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病

体

④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾

检 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病

1、心血管病

2、脑血管病

3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病

5、慢性肾炎

6、结核病

7、神经或精神疾病

医师签名：

8、糖尿病

9、其他：

体检日期： 年 月 日