糖尿病足溃疡护理评估技术规范.pdfVIP

糖尿病足溃疡护理评估技术规范

1范围

本文件规定了糖尿病足溃疡护理评估的基本要求、评估内容及评估技术要点。

本文件适用于开展糖尿病足溃疡处理的各级各类医疗机构有执业资质的医护人员。

2规范性引用文件

下列文件中的内容未引用相关条款

3下列术语和定义适用于本文件

3.1

糖尿病足溃疡diabeticfootulcer,DFU

糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度下肢动脉病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）

深部组织的破坏。通常指糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏。

3.2

踝肱指数anklebrachialindex,ABI

踝部胫后动脉或胫前动脉与肱动脉的收缩压的比值。

4基本要求

4.1评估人员应定期接受相关专业知识与技能的培训。

4.2应着重强调DFU的病因分类、诱因、位置及深度、感染的征兆和影响愈合因素及DFU分级的评估。

4.3应记录评估结果。（见附录AB)

4.4首次评估宜在患者入院后24h内完成，宜在溃疡及周围皮肤清洁后进行。

4.5宜建立由内分泌科、护士、创骨科、血管介入科、营养师、心理/精神科医师等组成的多学科团队

共同管理患者。

5评估方法及内容

5.1一般资料和病史

5.1.1应收集的一般资料。包括患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况，是否独居、吸烟和饮酒史，

视力情况。

5.1.2应询问的病史。包括患者血糖情况、糖尿病病程、并发症、合并症、其他系统性疾病、溃疡史、

截肢（趾）史、药物过敏史。

5.1.3应评估溃疡发生的诱因。是否自发，穿鞋行为或外伤、或足底压力改变导致。

1

5.1.4应评估溃疡持续时间和治疗经过。

5.2足部检查

5.2.1应评估血管功能：

——观察足部皮肤颜色；

——触诊足背/胫后动脉搏动情况；

——对比同侧上下、两侧温度梯度变化；

——测量ABI。

5.2.2应评估神经功能：

——观察皮肤有无干燥、皲裂、胼胝；

——观察足弓和趾/甲外形改变；

——采用10g单尼龙丝、128Hz音叉、凉温觉、钝针头等进行感觉和踝关节反射测试。

5.2.3应评估感染征兆：

——观察溃疡周围皮肤有无发红、肿、热、疼痛症状；

——观察有无真菌感染及感染部位。

5.3检验和检查结果

5.3.1应评估患者营养状态。可通过血糖、血红蛋白、血浆白蛋白和前蛋白等检验结果评估。

5.3.2宜评估患者脏器功能和内环境状态。可通过肝肾功能、心功能、电解质等检验结果评估。

5.3.3宜评估患者感染状态。可通过血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、降钙素素原等检验结果评

估。

5.3.4应通过足部X线/MR影像学检查评估患者有无骨质破坏和异物。

5.3.5可行下肢血管超声或造影检查明确下肢血管功能。

5.4溃疡的特征

5.4.1应评估溃疡的位置、大小、深度：

——采用无菌探针/镊子检查溃疡是否形成窦道、隧道及潜行，如有潜行应标注面积和方向；

2

——采用伤口尺计算溃疡面积（含长*宽*深，cm）。

5.4.2应通过下列特征观察溃疡：

——基底组织的颜色（黑黄红粉）；

——基底是否存在血管、肌腱、骨组织暴露及其他异物；

——边缘是否存在卷边、钝化、脱水、浸渍；

——周围皮肤是否存在红、肿、浸渍、糜烂、水泡、皮疹、色素沉着等；

——溃疡渗液量及渗液性质。

5.4.3宜采用Wanger方法进行分级。（见附录C）

5.4.4可采用Grocott评估量表对气味进行分级。（见附录D）

5.4.5可采用视觉模拟疼痛VAS评估。（见附录E）

5.4.6可采用拍摄工具记录溃疡变化轨迹。

2

5.5其他风险评估

5.5.1应评估患者的精神心理状态。可采用抑郁症筛查工具(PatientHealthQuestionnaire-9PHQ-9)（见

附录F)。

5.5.2宜采用量表进行营养、静脉血栓、压力性损伤、跌倒/坠床风险评估。(见附录G-J)

6评估技术要点

6.1应及时清除局部胼胝或坏死组织后再进行溃疡大小和深度的评估。

6.2