医学影像报告判读.pptx

影像报告的判读;一张完整的影像报告，应当是包含：

1、患者基本信息

2、检查方法

3、检查时间

4、报告时间

5、影像所见

6、影像学结果

7、报告医生及审核医生签名;要书写一张对临床有价值的影像报告，需要

优质的影像图片，首先应分析照片质量。

1、检查体位是否正确，

2、显示完整的解剖区域，受检区解剖组织是否包全；显示全部病变区域；

3、明确的影像解剖识别标志；

4、良好对比度、清晰度；

5、不能有影响观察病变异物干扰（静电、金属异物、膏药、发夹等）；

;客观、准确、真实为基本要求

任何影像诊断必须以客观征象为依据，绝不可先入为主，本未倒置，先有结论再拢征象对号入座

原则上照片上所有异常都应描述和解释

用词准确、规范

以通用的准确的医学术语为准，但有时为了更形象地说明病变的影像特征，可采用了某些“取像类比＂的术语，但不能有夹杂个人感情色彩的文字;客观准确性

描述征象时避免使用“诊断术语”

“解剖部位”要准确

详而不繁，简而不漏

举例:

右侧上边肺的前段有一个软组织密度的团块状阴影，团块状影内可见有点状的钙化阴影;每一序列、每一幅图像，从左到右，从上到下全面观察，多帧连续图像要立体了解器官；要对所有序列、所有图像调节不同窗宽窗位观察

根据临床需求需对某一重点部位详细描述，如骨结构(骨髓腔、骨皮质、骨小梁)

;空间的有序性

明确描述目标

不遗漏结构

不遗漏病变

主次分明、重点突出而有序

异常表现重点叙述、正常表现简单描述

重要的病变先描述、详细描述

次要的病变后描述、简单描述;1、病变的位置与分布（病变有好发部位，如肺尖的斑片影多为结核，中叶实变则多为炎症）

2、数目、形态与大小

例:肺内斑片状、云絮状影多为炎性病变

圆形阴影多为肿瘤

肺内单个球形病变可能是肺肿瘤或结核球

多发球形提示为肺部转移性肿瘤可能;

与病变生长方式，有无包膜，良恶性有关

边缘清晰，整齐常提示慢性或良性病变

边缘模糊，分吐、毛刺多为恶性或急性病变

病变密度可高于或低于周围组织

4、病灶临近器官和组织的改变（灶周情况）

受压、推移、侵袭

5、病灶本身前后变化;

肺结核球X线报告书写:胸部后前位、右侧位

右肺上野(肺尖区)见一球形高密度病灶，大小为1.7x2.0cm边缘光滑，病灶周围见多个腺泡结节影。左肺未见明显异常。双肺门大小、形态、结构、密度无异常，纵隔、心影无异常，双膈顶光滑，肋膈角鋭利。;

影像学表现存在“同影异病”及“同病异影”现象，在书写诊断结论时临床提供的临床病史、体格检查、其它辅助检查结果尤为重要，影像科医生需根据影像学表现综合分析判断作出结论，病人进行影像学检查所获得的最后结果，是报告中的重要部分，也是精华，是临床医生、患者等人员优先关注的部分，与以后临床治疗方案的选择和治疗计划的制定密切相关，任何影像诊断报告必须要有结论，注意其准确性，把握好诊断的“度”既不应诊断不足，也不应诊断过度。;

部位诊断:最基本的诊断--------------XX部位占位、XX增大、增宽等

病理诊断:最理想的诊断-----------胶质母细胞瘤、骨巨细胞瘤、内生软骨瘤、成骨肉瘤

病因(病原)诊断:最理想的诊断--------------肺结核、金葡肺炎、风湿性心脏病、心源性肺水肿

临床诊断:非常有价值的诊断，但不如前两者----------------肺炎、蛛网膜下腔出血、心功能不全

描述性(征象)诊断:对临床有一定的帮助----------骨质疏松、心脏增大

;

右侧丘脑占位，考虑胶质瘤可能，占位效应明显，脑疝形成。

右肺上叶后段巨大肿块(约5.0cm)，分叶、毛刺明显，无钙化，周围型肺癌可能，侵犯邻近胸壁

肝右叶占位，增强扫描示边缘明显强化，延退呈等密度，多为肝海绵状血管瘤。;肯定性诊断

包括明确的疾病名称、准确的解剖定位、病变范围、发展阶段以及存在的并发定等

基本格式部位+疾病名称+并发症

可能性诊断疾病的可能性最大、多考虑为＊＊疾病

一般不超过2个诊断，按其可能性大小先后排列;建议性诊断为临床提供线素

基本格式性质待定，建议进一步＊＊检查

举例说明：

肺部0.5cm的边缘光滑的孤立性小结节影，没有其他的间接征象

这时只能做出“肺部小结节，性质待定，建议两个月后复查”的建议性诊断意见;

谢谢