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融资担保机构备案登记表
注：请仔细阅读本登记表《填写说明》，按要求填写。
□基本信息
融资担保注册资本
机构名称（万元）
统一
成立时间
社会信用代码
住所
联系地址
联系人联系电话
□省内设立分支机构
分支机构成立
名称时间
经营范围
住所
联系地址
□变更公司名称
变更日期变更前内容变更后内容
（以工商变
更登记时间
为准）
□变更持有5%以上股权的股东
变更前股东情况变更后股东情况
变更日期
股东名称股东名称
持股金额持股比例持股金额持股比例
或姓名或姓名
（以工商变（填写全（填写全
更登记时间部股东信部股东信
为准）息）息）
□变更营业地址
变更日期变更前内容变更后内容
（以工商变
更登记时间
为准）
□变更业务范围
变更日期变更前内容变更后内容
（以工商变
更登记时间
为准）
□增加注册资本
变更日期变更前内容变更后内容
（以工商变
更登记时间
为准）
□变更董事、监事、高级管理人员
变更日期变更前内容变更后内容
□备案人声明栏
本公司依照《公司法》、《融资担保公司监督管理条例》及省金融监管局有
关规定申请备案登记，提交材料真实有效。
法定代表人签字：公司盖章
年月日
□市金融发展局确认栏
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