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江西省专项职业能力考点设立申请表
申请单位
****职业技能培训学校
负责人
***
联系电话
********
考点地址及邮编
*****
申请专项职业能力项目
养老护理员
考核对象
社会需求人员
从事考核
职工总数
4
管理
人员数
4
专职
教师数
3
考核
场地
自有
1个教室
面积
300M2
1个操作室
面积
300M2
租用
个教室
面积
M2
个操作室
面积
M2
与
专项职业能力项目
相适应的设施设备
名称
型号规格
数量
备注
模拟人
成人模拟
2具
洗浴设备
浴盆、空气能热水器
4台
轮椅
4台
明基投影仪
1台
TC卡曼会议音箱
TC卡曼H10
4只
病床
多功能护理床
2张
组织管理人员情况
姓名
性
别
年
龄
文化
程度
职务
（或职称）
职业资格证书
（等级）
专业
备注
***
男
34
大专
校长
初级
临床
***
男
52
大专
副校长
初级
***
女
31
大专
副校长
初级
护理
考评员情况
姓名
性
别
年
龄
文化
程度
职称
（级别）
职业资格证书
（等级）
考评
工种
考评员
证书号
***
男
40
大学
***
副高
养老护理员
***
男
43
大专
***
中级
养老护理员
***
女
39
大学
***
高级
养老护理员
***
女
46
大学
***
三级
养老护理员
申
报
单
位
意
见
（盖章）
负责人（签名）年月日
鉴定指导中心意见
（盖章）
考点编号：年月日
备注：“考评员情况”一栏，每个拟开展考评的项目至少填写3名考评员。
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