医院护理人员床边综合能力考核流程.pdfVIP

常将有日思无日，莫待无时思有时。——《增广贤文》

集团中心医院

护理人员床边考核流程

一、准备病例

1、责任区内病人。

2、能体现本科室特色。

3、病情相对比较重。

4、护理问题比较多。

二、床边评估20步

1、核对病人（腕带、床头卡）。

2、自我介绍。

3、询问体位是否舒适，是否去洗手间（拉起床幔，保护隐私）。

4、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈。

5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看）；瞳孔对光反射情况

（双眼看天花板）；眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤。

6、触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌处）顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、

颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。

检查方法：检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序

滑动触诊。包括（1）头面部淋巴结（2）颈部淋巴结（3）锁骨上淋巴结。

7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，用手电筒查看）。

（询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生）。

8、如有留置针，注意查看刻度，查看固定穿刺部位有无红肿，询问病人有无

不适。

9、询问有无咳嗽咳痰，痰的性状，能否自主咳嗽，有无胸闷气急。

听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限，让患者配合呼吸。肺部听诊

时一般从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检查背部，两侧对比检查。肺

尖部始，前胸、侧胸、后背部。

前胸：锁骨中线和锁骨前线；侧胸：腋中线和腋后线；后背：肩胛线

10、听诊心率：听诊时通常按瓣膜病变好发部位的顺序进行：即二尖瓣-主动

脉瓣-主动脉第二听诊区-肺动脉瓣区-三尖瓣区。时间30秒，如有心律不齐，听诊

1分钟。

二尖瓣区在心尖部；主动脉瓣区在胸骨右2肋间或左3、4肋间；肺动脉瓣

区：在在胸骨左2肋间；三尖瓣区：在剑突下端稍偏右处。

11、腹部情况：视诊：腹部无膨隆；听诊：四个象限肠鸣音，可以顺或逆时

针。触诊：腹肌紧张度，有无明显压疼、反跳疼。触诊时让患者屈起双腿，腹部放

非淡泊无以明志，非宁静无以致远。——诸葛亮

好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。——《中庸》

松。同时询问患者饮食及两便情况。

12、如有引流管：检查各个引流管是否固定、通畅、引流管性状等。

如有导尿管：检查导尿管是否固定，尿液情况，膀胱充盈度。

如有鼻饲管：检查鼻饲管的日期、置管刻度、病人是否腹胀，每天注食量，床

头是否太高，以免引起误吸。

13、检查背部、骶尾部皮肤情况。如有压疮进行分期及评分。

14、检查双下肢有无明显水肿。

15、检查足背动脉搏动情况。

16、检查四肢肌力。双上肢握力，双下肢肌力分级。

17、检查完毕，整理床单元。

18、总结主要存在的问题，让患者进行补充。

19、宣教：药物，活动，饮食，引流管相关知识。

20、记录相关内容。

三、汇报病例

护理病历书写格式：

床号、姓名、性别、年龄、诊断、现病史、既往史、个人史、体检、生命体

征、辅助检查、护理问题、护理措施。

病例汇报内容：

1、一般情况：姓名、性别、年龄、文化程度、过敏史、付费方式、家庭支持

系统。

2、主诉：以本科所查疾病叙述为主，简洁准确。

3、入院诊断：与医疗诊断一致。

4、入院时病情：入院时的生命体征、既往史、症状、体征、辅助检查（阳性

结果详细讲）。

5、治疗：护理级别、饮食、主要用药。

6、病情演变：经过治疗后现在的病情，简明扼要，突出重点。

四、护理问题

按照首优问题、中优问题、次优问题、潜在问题及并发症的顺序。

首优问题：

是指会威胁生命，需要立即解决的问题。如：清理呼吸道异物、气体交换障

碍、体液严重不足等。在紧急情况下，可以同时存在几个首优问题。

中优问题：

指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如

活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险等。

吾日三