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留守儿童调查问卷

你好！我们是来自北京农学院的社会实践团队，这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对必威体育官网网址，谢谢参与!

性别

(1).男(2).女

2.所在年级（）

3.你是否有手机

(1).有(2).没有

4．你每周的零花钱

(1).10元以下(2).10元到20元左右(3).30元到40元左右(4).50元以上

5.你的学习成绩在班级所处的水平

(1).优秀(2).良好(3).中等(4).较差

6.对于作业

(1).及时完成(2).拖拉(3).抄袭(4).不完成

7.你曾经有没有受到过他人的欺负或人身伤害

(1).时常有(2).有时有(3).没有或很少

8.你遇到问题时最愿意向谁倾诉

(1).父母(2).老师(3).同学或朋友(4).亲戚(5).网友

9.你生病的时候会向谁寻求帮助

(1).自己会找药吃(2).给父母打电话(3).找亲戚帮忙

10.你和父母之间有矛盾吗？

(1)．有(2).没有

11.你觉得父母不在身边对一个人最大的影响是什么

(1).孤单没人聊天(2).生活无人照顾(3).学习无人知道监督(4)其他

12.你对父母外出打工的态度

(1).支持(2).不支持(3).无所谓

13.对于父母在外打工你的看法。

(1).理解(2)不理解(3).无所谓

14.你父母在外打工么（如果不在外打工问卷结束）

(1).只有父亲在(2).只有母亲在(3).都不在(4).都在

15.你父母打工时你和谁生活在一起

(1).（外）祖父母(2).父或母(3).兄弟姐妹(4).其他亲戚(5).自己住

16.父母外出打工是你和他人生活在一起有矛盾吗

(1).经常有(2).偶尔有(3).几乎没有(4).没有

17.父母外出期间和他人生活在一起主要的矛盾是什么（可多选）

(1).吵架(2).肢体上的冲突(3).生活习惯不和(4).其他（）

18.父母不在身边对你学习成绩的影响

(1).有较大影响(2).影响不大(3).根本不影响

19.父母外出打工多久回家一次

(1).一周(2).一月(3).三个月及以上(4).不定

20.父母一年平均在家住多久

(1).5天以内(2).10天以内(3).20天以上

21.父母是否打算过把你调到身边的学校学习

(1).是(2).不是

22.你多久与父母联系一次

(1).一周以内(2).半个月(3).一个月及以上(4).很少或几乎不

23.父母与你联系时谈到最多的是什么（可多选）

(1).学习情况(2).吃穿住等日常生活(3).为人处事的道理及心理健康(4).其他（）