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术前术后的护理记录及表格的填写
眼、耳鼻喉科郑丹丹
术前术后的护理记录
1.手术病人：护理记录在手术前一天建立，内容中包括：主诉、术前准备内容、术前健康宣教内容和准备手术的时间。
2.术后返回病房的时间、麻醉的方式、术式、麻醉清醒状态，生命体征、皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情况的记录。
3.术后3天有每班观察记录，包括：生命体征、皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情况的记录。
4.出院有出院小结
时间
蹑
血压
mmHg
血通指活度以
吸氧
饮食
意识
体位
伤口情况
安全措施
专科护理
基础护理
特殊观察与处理
李委一李一李
数料
疼痛
次/分
-31
14:41
36.5
80
20
120/70
普食
清醒
患者因“声嘶6月“于03月28日步入病房
,遵医嘱拟明日0s:00协卧医生在静脉
复合全麻下行支撑喉镜下声带息肉显
微捷除术，术前健康宣数已作，喔术
前禁饮禁食8小时
4-01
08:30
36
7
59
18
116/70
清醒
遵医嘱予以术前难备及用药，核对无
误，送入手术室。
04-01
11:00
36.3
63
21
130/90
98
2
禁饮
清醒
去枕
轻微
床档，家
患者在静脉复合全麻下行支撑喉镜下
禁食
平卧
疼痛
属陪伴，
声带息肉显微摘除术，术毕于10:55安
防跌倒
返病房，遵医嘱予一级护理，持续吸
防坠床指
氧，持续心电监护及指脉氧监测，嘱
导
患者禁食禁饮8小时，去枕平卧位6小
时，经评估属轻危跌倒、坠床声者，
已宋取防跌倒、防坠床措施。
8-04-01
11:3
120/80
轻微
疼痛
16-04-01
12:00
68
19
98
联软件
郑丹丹·中联医院信息
病人事务处理-护理记录
首次护理记录完整(时间、饮食、意识等)
偏林
料润区床号
患者手术前后记录完整，术后疼痛评估有反馈，与
评估单一致
日期
时间
心温体
脉携
心率
暖
血压
maHg
。赠装运城自
吸氧
饮食
意识
体位
伤口情况
安全措施
考科护理
基础护理
特殊观察与处理
敬料
疼痛
次/分
2016-04-02
04:00
72
20
96
2016-04-02
05.00
70
19
96
V
2018-04-00
06:0
36.5
70
20
118/70
98
2
清淡
清醒
自动
轻微
床档，密
出考声带瓜肉播际术后第一天，诉
保较术前明要改善，第它无温
,流吸气的房，防正常
意保暖，避免受凉感首
流质
体位
疼痛
属阳伴
饮食
防跌侧
防整床指
导
2016-04-00
T-0
74
18
90
2016-04-02
08:0
71
19
99
2016-04-02
08:22
遵医嘱停持续吸氧，持法心电监测及
指脉氧监测，停一何护理改为二级护
理。
2018-04-02
15:45
36.6
78
18
124/78
渚淡
清醒
自动
床档，家
流质
体位
属陪件
饮食
2016-04-05
06:0
367
79
18
120/78
清淡
者醒
自动
床档，家
患者声带息肉捷除术后第一天，诉高
住苗属陪伴
确较木前明显改善，伴经度咳歌、咳
术后护理记录与患者主诉及医生病程记录相符，术
后生命体征及特殊观察项目填写完整
护理记录有起
保存取消签名文班签名回是审签回遗出
分组加[复制粘贴清除」特殊符号词句选择小结|列绑定|上页下页」页码选择：第3页·定偿
温黎提示：④
红花岗区人民医院护理记录单(耳鼻喉科
科室：眼耳鼻喉科病区床号：12姓名：杨森性别：男年龄：44岁
科
分组退加|复制图粘贴清除特殊符号词问选择小结」列师定|码上页下页|页码选择；第2页·定使页
红花岗区人民医院护理记录单(耳鼻喉科)
室：眼耳鼻喉科病区床号：12姓名：杨森性别：男年龄：44岁
日期
时间
体蕴下
脉搏
心率
血压
mmHg
吸氧
饮食
意识
体位
伤口情况
安全措施
考科护理
基础护程
特殊观察与处理
敬料
疼痛
次/分
2016-04-01
14:00
76
19
9
2016-04-0
15:00
65
18
98
2018-04-01
16-0
68
19
98
2018-04-01
7:0
36.5
65
19
105/65
98
2
清演
溶翻
自动
经微
床档，家
遵医强停平卧位、某饮禁食8小时，
流质
体位
疼痛
屎陪伴
饮食
附殊制
防坠床指
导
2016-04-01
16:00
70
20
90
2016-04-
文档评论（0）