压疮的评估与护理办法.pptxVIP

压疮的评估和护理

朱红筠

十四病区

压疮分期和评估

主要内容

压疮护理

压疮概述

提供

■有文献报道，一般医院压疮的发生2.5%—8.8%,高达11.6%,脊髓损伤患者的发生率在25%—85%,且8%与死亡有关。

■老年住院患者，发生率为10%—25%。

概述

提供

“认为压疮完全可以预防”,这种观点在

我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压疮的标准为0%时，尚有附加说明：除特殊病人不许翻身外一律不得

国内对压疮护理的认识

发生压疮，带压疮入院者不准扩大。

概述

.910提供

wv

由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

2007NPUAP压疮的新定义：

概述

wv.910提供

石膏、绷带、夹板等使用

不当

压疮发生的原因

全身营养障碍

理化因素

力学因素

w.910提供

手肘胸前生殖器官

肩肘股骨粗隆

膝内侧足踝

膝外侧

肩胛骨

足跟

额部

皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。

可疑的深部组织损伤

I期

Ⅱ期

Ⅲ期

IV期

不明确分期

一-

wv.910提供

可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血性水疱.

◆与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬结，有粘糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷.

5

在骨骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局部性红斑.

◆深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同.

◆受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬结，表面变软，发热或者冰冷.

◆可表明“处于危险状态”

I期

wv.910提供

真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡.

伴有粉红色的伤口床(创面),无腐肉.

也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱.

Coloplast

Ⅱ期

wv.910提供

全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露.

◆有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确.

可能包含有潜行和窦道.

Ⅲ期

wv.910提供

Nomskir

全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或黑痂.

常常有潜行或窦道.

提供

IV期

阳

全层组织缺失.

◆可以底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色

或褐色)或者伤口床有黑痂附着(碳色、褐色或黑色).

◆只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期.

不明确分期

wv.910提供

R(Red)红色伤口

Y(Yellow)黄色伤回

B(Black)黑色伤口

提供

提供

压疮的评估

压疮危险因素评估量表

压疮的局部情况

压疮的影响因素

营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、水肿等.

外在因素

压力、剪切力和摩擦力、潮湿等.

诱发因素

坐、卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等。

wv.910提供

压疮的影响因素

5

■压疮的大小、潜行

■分期

■形状

■部位

■渗出液的量

■感染?

■疼痛?

压疮的局部情况

提供

▶如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮，采取措施的只有38.2%会发生压疮.

▶Hibbs:已发生的压疮中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的.

研究表明：应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法.

wv.910提供

压疮的危险因素评估

日

器

盆

评估时间及四分精

形容

10岁

4

10-30岁

3

30-60岁

2

60

皮肤状况

般

4

解屑、干燥

3

期湿

2

过敏性皮损或水肿，有伤口

1

身体状况

好

股

3

不好

2

设

精神状况

请楚

4

清漠

3

项安

2

昏迷

行走能力

可走动

4

他人帮助下可走动

3

坐轮椅

2

卧床

1

活动能力

行动自如

4

轻微受限

3

非常受限

或强追体位

2

不能自主活动或卧床不起

1

皖南医学院弋矾山医院

住院病人高危压疮护理评估——诺顿改良评分表

科别(病区)床号姓名