护理实践中的十个重要思维指导原则.pptxVIP

护理临床思维与实践

神经外科彭杨燕

2014年9月

在临床护理过程中，我们从以前仅满足于完成治疗的功能制

护理，到现在用全人护理观念来实施责任制整体护理，这种护理模式的转变，无疑对我们护理人员的素质提出了更高要求。

1、需用护理程序的方法来护理患者；

护理程序五个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价

2、满足治疗的同时，需更多去关注患者的饮食、睡眠、

大小便、活动状况、心理状况、健康教育、康复指导等；

3、患者病情掌握，是分级护理质量要求的重要指标；

4、提升业务水平的工具；

5、三甲“优质护理服务”的重要要求。

前言

初期护理思维的建立

患者有效信息的获取

临床护理实践与应对

个性化护理信息解读

主要内容

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个性化护理信息解读

访谈护士对患者护理服务情况是否掌握，是否提供个性化护理，是否能

用护理程序的方法来护理患者：

1、一般资料

2、主要诊断：第一诊断

3、主要病情

4、治疗措施

5、主要辅助检查及阳性结果

6、主要护理问题及护理措施

7、病情变化的观察要点

8、健康教育、康复指导宣教内容

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个性化护理信息解读

床号

姓名

性别

年龄

主管医生

一般资料

住院原因饮食、睡眠、大小便

个性化护理信息解读

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目前的身体状况

临床表现

肢体活动

心理状况

◎主要治疗、药品及注意事项

○手术名称和日期

O主要辅助检查和阳性结果

个性化护理信息解读

治疗措施

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初期护理思维的建立

责任护士的您是这样关注过吗?

1.病房动态2.简单快速查阅病历

5.患者的观察、家属的沟通4.床旁交接班

有效评估

6.医生查房

3.晨交班

患者有效信息的获取

主诉：突发右侧肢体偏瘫、失语2小时余

现病史：患者妻子代诉患者于今晨6时40分许起床穿衣裤时突然出现右侧肢体乏力，伴有失语，呼之不应，不能正常交流，渐起出现意识障碍，伴有呕吐2次，呕吐物为胃内容物，内可见咖

罪样液体，非喷射性，无抽搐、大小便失禁等不适。遂急至我院就诊，行头颜CT检查示：左测基底节区脑出血，出血量约50ml。予以脱水降颅压、导尿等处理，门诊以”脑出血”收住我科。起病以来，神志浅昏迷，小便留置导尿，大便未解，无腹痛，无发热。

既往史：既往有高血压2-3年，最高血压160/?mmHg,未服用降血压药物，未监测血压。否认“心脏病、糖尿病”病史，无”肝炎、结核”等传染病史及其密切接触史，无食物、药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：出生于湖南衡阳，后到株洲工作定居，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水及毒物接触史，生活习惯规律，偶尔吸烟，不饮酒。

婚育史：已婚，育有1子1女，爱人及子女均体健。

家族史：家族中无特殊遗传病史。

入院记录(一)

出生地：湖南省衡阳县

民族：汉族

职业：务农

住址：湖南省衡阳县溪江乡大坪村瓦屋组电子邮件(E-mail):无

记录时间：2014-08-3109:40

入院方式：平车推送

姓名：范召怡

性别：男

年龄：42岁

婚姻：己婚

联系电话入院时间：2014-08-3109:10

病史陈述者：患者妻子

患者有效信息的获取

患者有效信息的获取

体格检查

体温：36.7℃,脉搏：88次/分，呼吸：21次/分，血压：197/121mmHg

发育正常,营养一般,神志浅昏迷,GCs评分E1V1M4=6分。全身浅表淋巴结不大。头颅五官形

态大小无畸形，左侧瞳孔直径约3.0mm,右侧瞳孔直径约2.0mm,对光反射消失。外耳道无流脓，鼻翼无煽动。口周可见呕吐物。唇红无发绀，咽部检查不合作。气管居中，甲状腺不大。胸廓外形正常，双侧对称，语音震颤两侧相等，胸无畸形压痛，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内，触无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音。腹平软，无反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，生理曲度正常。

专科情况:神志浅昏迷,GCS评分E1V1M4=6分。左侧瞳孔直径约3.0mm,右侧瞳孔直径约

2.0mm,对光反射消失。颈软，活动自如。左侧肢体可见自主活动，肌张力不高，右侧肢体刺痛有

入院记录

轻微收缩动作，肌张力稍高。双侧腱反射存在，