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视力康复登记表
视力康复登记表
姓名
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性别
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出生年月日
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身高：
体重：
住址
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联系电话
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眼病史
近视（）年
散光：右左
斜视：
弱视：
远视：
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戴镜（）年
配镜度数:右左
遗传
是否治疗：
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备注：
本人申明没有心脏病、眼外伤、眼底出血、视网膜脱落、急性眼病、没有做过眼手术、无药物过敏病状。
祼眼视力
左眼（）米（）
右眼（）米（）
戴镜视力
?
双眼祼视
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家长签字
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日期
回升记录
左右
调理者
签签
理疗师
签名
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日期
回升记录
左右
调理者
签签
理疗师
签名
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米
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视力康复登记表全文共1页，当前为第1页。?
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祼视
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散光改善
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戴眼镜视力
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