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农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：___________________（公章）_
联系人：__联系电话：申请日期：年月日
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一、申请人基本情况
申请人名称
申请人名称
住所
营业场所
仓储场所
邮政编码
电子邮箱
成立时间
固定资产（万元）
法定代表人
（负责人）
联系人
法定代表人
（负责人）签名
（公章）
传真
统一社会信用代码
注册资金（万元）
电话
固定电话
手机
电子邮箱
二、申请农药经营范围
经营范围分类
经营范围分类
农药
农药（限制使用农药除外）
申请经营范围
（在对应的栏目中打“√”）
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精品--
三、分支机构
序号
序号
营业场所
仓储场所
四、提交材料清单
材料名称
材料名称
1、企业营业执照复印件（加盖公章）
2、申请资料真实性、合法性声明
3、法定代表人（负责人）身份证明复印件
4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章）
5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
7、房产证或租赁证明
8、有关管理制度目录及文本
9、农药经营许可证明文件复印件
10、申请材料电子文档
11、其他
是否提交（在相应栏目中打“√”）
备注
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