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    学生心理健康状况排查表(总1页)

    PAGE

    周营乡张营小学学生心理健康状况排查表

    排查时间

    第周星期

    负责人

    排查范围

    _____年级

    人数

    本班学生心理健康总体状况

    学习状况

    生活状况

    情绪状况

    学习困难

    学习倦怠

    平稳

    整体适应良好

    整体适应不良

    懒散怠惰

    人际冲突

    平稳

    浮躁

    沉闷

    兴奋

    出现心理异常现象的学生及异常情况

    学号

    姓名

    主要表现

    采取的措施

    结果

    个案交谈记录

    应对措施

    班主任签字：

    心理指导教师签字：

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