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2024缺血性卒中患者的血压管理

卒中后高血压

卒中后血压升高很常见，其原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激(如尿潴留)以及卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关。理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重狭窄时。观察性研究显示血压水平与脑卒中预后呈U型关系，即血压过高和过低患者的预后均较差。因此多数学者认为，卒中后应慎用降压药，对于持续严重的高血压才给予适度的降压治疗。然而，卒中后降压治疗在下列方面还存在争议，尚无明确结论，美国、欧洲和中国的指南意见多为基于共识

的推荐，还需要更多的研究证据。

急性缺血性卒中应该降压吗?何时开始降压?

一些特殊情况如高血压脑病、心肌梗死、心功能不全及主动脉夹层以及溶栓或取栓治疗患者需要进行严格的血压控制，如r-PA溶栓患者中，溶栓前后的血压应控制低于185/110mmHg以减少出血转化的风险。此外，关于卒中后早期需要紧急降压的血压水平尚没有可靠的研究证据。一些分析卒中后血压变化与卒中预后关系的队列研究显示，

血压的降低会增加不良结局的风险。Castillo等对304例急性缺血性

卒中患者的血压分析显示，以180/100mmHg为界，入院时血压每低于此参考值10mmHg,患者的早期神经功能恶化、不良结局和病死率均增加。此外，卒中后24小时内若血压下降超过20mmHg,亦增加上述不良结局的发生风险。Oliveira-Filho等人对150例卒中后24小时内入院的患者研究显示,卒中后24小时内血压每降低10mmHg,不良结局风险增加1.89倍(OR=1.89,95%CI1.02~3.52)。在评价卒中早期降压疗效的临床试验中，ACCESS为评价卒中后第一天开始使用坎地沙坦疗效的多中心随机对照试验，但该试验由于安慰剂组病死率和血管事件复发率显著高于治疗组而被提前终止，其结果支持降压治疗。然而，后来扩大样本的SCAST试验于2011年发表，共纳入2029例缺血性或出血性卒中患者，约85%的患者为缺血性卒中，14%为出血性卒中，其余患者为短暂脑缺血发作。患者随机接受坎地沙坦(1017例)或安慰剂(1012例)治疗7天。两个主要终点是：6个月内死亡或主要致残事件的联合终点；6个月内血管源性死亡、心脏意外或再发卒中的联合终点。治疗结束时，治疗组血压降至平均147/82mmHg,安慰剂组为152/84mmHg。治疗第2天，血压降低值达统计学意义，第4天开始降压效应趋于缓和，在6个月时，两组的主要复合终点发生率无显著差异(HR=1.09,95%CI0.84~1.41,p=0.52)。坎地沙坦和安慰剂治疗组分别有6%和4%的患者在2天内发生卒中进展(HR=1.47,95%CI1.01~2.13,p=0.04),两组其他终点事件发生率均无统计学差异。该研究的作者针对已发表的10项研究进行系统评价的结

果与SCAST相符，无一发现急性卒中患者降压治疗可显著获益，但这

10项研究均为针对其他降压药物的小型研究，多数纳入患者不超过100例。2014年发表的中国急性缺血性卒中试验(CATIS)纳入中国26家医院4071例48小时内未溶栓且收缩压(SBP)升高的急性缺血性卒中患者，其中2038例被随机分配至降压治疗组(降压目标为随机第一个24小时内SBP降低10%~25%,7天内140/90mmHg,且住院期间维持该水平)。对照组患者(n=2033)住院期间不使用任何降压药物治疗。主要观察终点指标为14天或出院时的死亡和严重残疾(mRS评分≥3)。主要结果显示，随机后24小时内降压治疗组和对照组的SBP下降幅度分别为12.7%和7.2%(p0.001)。随机后7天时，两组SBP分别为137.3mmHg和146.5mmHg(p0.001)。两组之间14天或出院时的主要终点无差异(OR=1.0,95%CI0.88~1.14)。3个月时的死亡和严重残疾复合次要终点发生率也无差异

(OR=0.99,95%C10.86~1.15)。

本研究结果提示缺血性脑卒中患者，急性期降压无明显获益但可能是安全的。2015年发表的一氧化氮对急性卒中患者降压疗效研究(ENOS研究)是另一项大样本国际多中心前瞻性、随机对照研究，共纳入发病48小时的4011例急性卒中患者(包括缺血性或出血性),观察经皮硝酸甘油降压与不降压对3个月功能结局(mR