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雨水管道沟槽回填报验申请表
工程名称:普定县北门迎宾大道工程编号：
致:安顺光大工程建设监理有限公司(监理单位)
我单位已完成了H0+000～H0+194左侧雨水支管沟槽回填（中粗
砂）第1层工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附:1、预检工程检查记录；
2、沟槽回填（刚性管道）施工检验批质量验收记录表；
3、隐蔽工程检查验收记录；
4、水准测量记录表；
5、试验资料；
承包单位（章）
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
本表一式三份,建设单位、承包单位、监理单位各留一份。
普定县北门迎宾大道工程
预检工程检查记录
年月日编号
工程名称普定县北门迎宾大道工程施工单位广东恒辉建设有限公司
H0+000～H0+194左侧
检查项目雨水管道沟槽回填（中粗砂）第1层预检部位
雨水支管
预
1.回填材料、回填土压实度；
检
2.沟槽回填、回填高程、外观；
内
3.变形率、管壁、管道及附属构筑物；
容
检
1.回填材料及回填土压实度符合设计及规范要求；
查
2.沟槽回填、回填高程、外观等均符合设计及规范要求；
情
3.变形率、管壁、管道、附属构筑物等均符合设计及规范要求；
况
处
理
各项检查符合设计及规范要求，无需处理。
情
况
处
理预检合格
意
见
参加检查人员签字
施工技
测量员质检员施工员班组长
术负责人
G2-129-1
沟槽回填（刚性管道）施工检验批质量验收记录表
GB50268-2008
工程名称普定县北门迎宾大道工程
施工单位广东恒辉建设有限公司
单位工程名称给排水工程分部工程名称土方工程
分项工程名称沟槽土方回填验收部位H0+000～H0+194左侧雨水支管沟槽回填（中粗砂）第1层
项目经理黄群技术负责人
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