医院内控建设规划方案.pdf

医院内控建设规划方案

20xx年我们医院的工作做得相对来说极为顺利，各项工作完成的较为成功，所以

在今后的工作中，我们要继续做好这一切，要以20xx年的工作为榜样，一定要做

好我们的工作，在接下来的一年中，我们要做到最好，这是我们一直以来不断坚持

努力的结果，相信我们一定能够做好!

20xx在院领导的大力支持下，医务科在医疗质量、服务质量、医疗安全等各方面

都取得了较大提高，20xx年医务科将一如既往的在院委会的领导下，以科学发展

观统领医疗工作发展全局，照例增强自主创新能力，继续深入开展“医院管理年”和

“两好一满意”活动实践，不断将医务科各项工作推向深入。

一、防止医疗事故确保医疗安全

认真做好医疗质量考核工作，严格安医院制定的管理规范、工作制度和评改细则，

开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追

究制，严格按医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法

规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点

从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：

(1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。(2)真实、准

确做好死亡病“例讨论”“危重病例讨论”“抢救危重病人讨论”的各种记录及医师交接

班;(3)组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。(4)进一步转变工作

作风强化服务意识，做到“多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助”，使医院服

务质量更上一层楼;(5)加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。

二、医疗质量管理

1、加强科室自身建设

根据零八年全市工作检查针对我科所提出的不足，我们将在20xx年继续加强自身

的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录;加强科室

档案管理;转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，

由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。

2、参加医院质控管理委员会进行查房每周四上午定期到其中一科室进行全程查房，

全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接

班进行状况和书面记录的进行;科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房

的规范落实;住院病历的书写质量;科室五讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑

难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况;听取科室主任对科室医

疗运转、质量管理、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见。

3、病案质量管理

(1)环节质量每周一、周二到临床科室抽查4-6分环节病历，严格按照《山东省医

疗文书书写规范》对病历中三级查房、五讨论、会诊(科内会诊、院内会诊和院外

会诊)、医嘱病情的查对等方面进行监控;另外严格规范医师交接班，抽查科室月质

量教育分析，帮助科室查出问题，提出改进方案，并督导三基三严学习记录和政治

学习记录。

(2)终末病历每月到病案室抽查各科10份出院病历，每半年对抽查的终末病例进

行展评，并严格按“陵县人民医院医疗文书质量考核奖惩办法”奖优罚劣。

4、重点科室监管

(2)对麻醉科的监控，每月定期到麻醉科进行检查，主要内容包括：术前麻醉访视

的实际进行情况;完善各种麻醉协议的签署;严格查对制度及麻醉药品管理的执行。

对重点科室的监控，医务科将严格做到查有所记、查有所对，并将每次对差内容进

行总结、比较、评价，共同探讨相应的改进措施，在提高科室质量的同时杜绝安全

隐患。

三、继续医学教育

1、加强对新进人员的培训针对上年新近人员在病历书写不规范、法律知识薄弱、

工作思想欠端正等缺点，医务科在零九年会进一步加大对新近人员的培训，培训主

要分为病历书写、执业医师法、如何做好一名临床医生三大版块，通过分期讲座的

形式进行，医务科全程监控，并抽查培训人员学习记录，并在阶段学习后进行现场

提问和书面形式考核，不合格者不允许上岗。

2、加强科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有计划、有针对性的组织1-2

项科研课题，主治医师以上人员撰写发表科研论文不得少于两篇，医务科在督促可

是科研工作的同时，尽最大努力为科室创造有利条件。

3、严格院外进修、实习人员管理在接受德州卫校、现代医学院、杏林医学院、泰

安医学院等高校实习生以及各乡镇卫生院进修人员的同时进一步加强组织纪律性的

管理，并强调其基础知识、基本理论和基本技能的训练。

4、强化专业技术人员业务培训根据我院院情，在按需培训的原则和医院经济条件

许可的情况下，选派医务人员