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成都职工医保门诊共济保障热点问题解答

1.什么是职工医保门诊共济保障?

职工医保基金分两大块:一是统筹基金，就是大池子;二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障;小共济就是家庭共济，针对个人账户。

成都市职工医保门诊共济保障什么时候开始实施?

2023年1月1日开始施行。

3.成都市职工医保门诊共济保障实施后，个人账户如何划入?

★在职职工(含灵活就业人员，下同)

个人账户月计入标准为本人参保缴费基数的2%。

实际划拨时，未满40周岁人员，还需扣缴0.1%的长期护理保险费;已满40周岁人员，还需扣缴0.2%的长期护理保险费。

★退休人员

个人账户月划入额度为2022年成都市基本养老金平均水平的2.8%定额划入。

实际划拔时，还需扣缴0.3%的长期护理保险费。

4.新闻上说现在社保卡上的钱可以给家人用，具体使用范围是什么呢?

亲属仅限于参保人员配偶、父母、子女，用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用、参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

5.职工医保普通门诊费用统筹基金支付范围是什么?

职工医保普通门诊费用统筹基金支付范围包括:参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策规定的门诊费用、在符合条件的定点零售药店购买基本医疗保险药品目录内的药品费用。

6.普通门诊费用如何报销?

人员类别

起付线

报销比例

封顶线

三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店

二级及以下定点医疗机构

统账结合

单建统筹

在职职工

200元/年

50%

60%

2000元/年

880元/年

退休人员

150元/年

60%

70%

2500元/年

1100元/年

7.在门诊看病时如何报销费用?

参保人员在符合条件的定点医疗机构门诊看病时，需凭医保电子凭证，或持社会保障卡就医，方可直接报销门诊费用。

医保电子凭证首次使用需提前激活，目前，主要激活渠道为:①“成都医保”微信公众号(公众号底部菜单栏→便民服务→业务大厅→点击页面底部电子凭证，按提示操作完成激活)

②“国家医保服务平台”APP(点击首页或页面底部医保电子凭证→完成实名认证、实人认证激活)

③微信(我→服务→医疗健康→医保电子凭证→选择参保地一去激活)

④支付宝(有哪些信誉好的足球投注网站栏输入“医保”→市民中心·医保电子凭证→刷脸激活)。

8.参保人员持医保电子凭证或社会保障卡直接在定点零售药店购药的费用，是否可以作为门诊费用报销?

参保人员需持定点医疗机构医生开具的处方，在符合条件的定点零售药店购药，方可纳入报销。在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，可以按规定使用个人账户或现金支付。

9.上一年的普通门诊费用报销年度支付限额(封顶线)没有用完，是否可以延至下一年度使用?

不可以。参保人员普通门诊费用报销年度支付限额(封顶线)仅限当年使用，不能累计结转至下年度。

10.达到本年度支付限额（封顶线）后，还能不能报账？

不能，但就诊费用可以使用本人个人账户支付，也可使用现金。

11.达到本年度支付限额（封顶线）后，家属门诊报销还没有达到本年度支付限额（封顶线），可不可以用家属卡进行报账？

不能，门诊统筹保障待遇（门诊报销待遇）仅限本人享受；个人账户(内的钱)可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。就诊费用需要个人负担的，可以用本人个人账户或者家属的个人账户支付，也可现金支付。