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（完整版）医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对

应的检查项目》

第一节基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、

整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。

（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1.3

2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与

药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透

析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质

量管理标准与措施4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度13项目核心制度（其中疑难

病例讨论体现多学科综合诊疗）4.2.2.1；4.2.2.2

4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录

及及时更新记录。4.2.2.3

5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）预案、培

训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4.3

（针对科室）

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安

全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行

处理）3.6.1；3.9.3.1

二、住院质量管理

1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1.1

2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理4.5.2.2

3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续

改进，诊疗方案由医疗组长审核4.5.3.2,4.5.3.1

4、随访制度落实情况。4.5.6.1；4.5.6.2

5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7.4

6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看

《住院时间超过30天的患者管理登记表》4.5.7.5

三、手术医疗质量管理

1、手术医师授权、执行情况4.6.1.1

2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。4.6.2

3、术前知情同意4.6.3

4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）

4.6.4

5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6.1

6、离体组织必须病理检查4.6.6.2

7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7.1

8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7.2

9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分

析、反馈、整改和控制体系。4.6.8.3

第二节医务处质控指标

一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据

围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、

麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件？）等

4.2.7.1

二、临床路径监测指标

平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与

合并症4.4.4.1

三、医院对全部科室的质控指标：4.5.7.2(具体计算

方法见第七章)

A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、

非预期手术例数等；

B:患者安全类指标（HQMS需细化到科室）；

C:单病种质量监测定期分析持续改进。检查方法

4.4.6.1，第38页，+第七章；D:合理用药监测指标（HQMS需细化到

科室）；

E:医院感染控制质量监测指标（HQMS需细化到科室）

四、手术科室质控指标：4.6.8.2(具体计算方法见第七章)

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术

例数；

（2）手术后并发症例数；

（3）手术后感染例数；（第七章院感：术后感染率？院感提供，

我科督促整改）

（4）围术期预防性抗菌药的使用（手术预防用抗菌药？药剂科提

供，我科督促整改）。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

五、三甲评审中监测指标：（除单病种外，其他为每季度、每年

统计分析）（全院总指标）（一）住院患者