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附件3
医师定期考核表（一般程序)
考核年度：
姓名性别出生年月年月
学历毕业学校
相
工作单位参加工作年月
时间片
医师资格取得时间年月
证书编码
医师执业取得时间年月
证书编码
执业情况在职/返聘执业经历年执业范围
良好受到的表彰、奖励
医
行为完成的政府指令性任务
师
记录取得的科研技术成果
行
违反医疗卫生管理法规
为不良
和诊疗规范受到行政处
记行为
罚、处分情况
录记录
发生医疗事故情况
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
工
完成政府指令性工作情况
作
合格□不合格□
成
执业机构评定意见：
绩
合格□不合格□
评
执业机构盖章年月日
定
考考核机构复核意见：
同意□不同意□
核
意
见
执业机构评定意见：
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
职业
道德
评定考核机构复核意见：
同意□不同意□
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