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医疗质量安全管理与持续改进 一、

医疗质量管理组织 1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室 /部门的质量与安全目标。 3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②年度工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施； ③定期检查工作，召开会议，持续改进。 4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。 ②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。

③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。

④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。 5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。 ②相关组织向院长汇报，为年度目标、计划提供决策支持。 研究本领域质量问题，提出改进

方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。 6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。 ②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。

③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评

估（每季一次）。④分析质量评价工作的结果。

⑤有关部门质量管理协调机制。 ⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。二、医疗质量管理与持续改进 1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 ②有

考核体系及流程、有考核记录。 ③落实方案、

制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。 ④用监管结果或数据表达改进成效。 2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。 ②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。 以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落

实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心

制度。②制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。⑥用监管结果或数据表达改进成效。4、“三基”培训与考核（每二年一次）

①在岗人员覆盖率≥95% 合格率≥95% 5、

报告医疗安全（不良）事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。②制定相应的风险管理制度、流程和规范。 ③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。 ④对员工做医疗风险事件的预警通告。 ⑤医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。 ⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点

人群的培训率大于 70%。 ⑦对安全目标落实

情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育

①掌握一种及以上管理常用技术工具，用 1-

2 种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。 ②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。

（提供依据） ①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。 ②统计数据项目：A 合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D 各类手术与介入操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质

量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；

J 患者满意度等。 ③职能部门运用数据库开展质量管理活动。 三、医疗技术管理—医务科负责 四、临床路径与单病种管理 1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。 2、按照《外科10个病种县医院版

临床路径》要求，有临床路径实施的相关制

度与程序（明示），不少于7种。 3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。 4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。 5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。 6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。 7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、 30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%，入组完