外科2017科室质控管理记录本.docx

喀喇沁旗医院 科室质量与安全管

理小组 工作记录本 科室：年度：

科室质量与安全管理小组一、人员组成：

各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。 姓名职称/职务组长 副组长 病历质控员 药事管理质控员 输血管理质控员 医疗指标分析质控员 不良事件质控员 危急值管理质控员 疑难病例讨论质控员 随访质控员 法律法规及业务学习质控员设备管理、消防安全质控员 住院超30天质控员 临床路径和单病种管理质控员 手术质量与安全监测质控员（手术科室）医院感染质控医师 医院感染质控护士 护理质控员1

二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特

点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、

小组年度工作计划、年终总结，制定并完善

科室质量与安全管理相关制度并督促落实。3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组

活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 2

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与

安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA 循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并

组织实施。2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理

规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。（三）质控员职责1、病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质

量缺陷分析总结，记录在《科室质量与安全

管理小组工作记录本》中。2、输血管理质控员：协助组长负责科室输血管理工作，定期开展对本科室医护人员的输血知识教育和培训，对输血质量全面监控，督促科室严格执行输血技术操作规范，每月对科室用血情况进行统 3

计、分析、评价、并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。3、住院超过

30 天监管质控员：协作组长定期分析影响科室平均住院日的因素，对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价，分析原因，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。4、手术质量与安全监测质控员（手术科室）：协助组长负责科室手术质量与安全指标的落实，定期分析影响围手术期质量与安全的因素和手术质量与安全指标的变化趋势；负责“非计划再手术”和“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进，协助科主任评估本科室手术治疗能力与水平，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。5、临床路径和单病种管理质控员：协助

组长定期对进入临床路径的患者进行评价住

院日、平均住院费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析，统计本科室临床路径变异率和退出率，进行原因分析，每个月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。6、医院感染质控医师：工作职责和工作流程参见感控科要求。7、医院感染质控护士：工作职责和工作流程参见感控科要求。8、护理质控员：工作职责和工作流程参见护理部要求。9、药事管理质控员：协助组长每个月对医嘱及处方质量实施监控与评价，力争做到医嘱、处方合格率达 95%以上；协助组长对抗菌药物使用进行监管，发现问题及时分析、反馈、改进，以控制抗菌药物使用率及使用强度；组织科室人员进行有关