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中医病历书写基本规范
入院记录的要求及内容
患者一般情况
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、
发病节气、病史陈述者。
主诉
是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或
诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、
性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及
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