病例书写基本规范课件.pptxVIP

;内科见习和实习的特点及要求

内科病区的分布

病历书写

临床常见化验单、报告单的书写及注意事项;内科见习和实习的特点及要求

临床内科特点各异

三基(基本理论、基本知识、基本技能)

能力的培养

病历书写的重要性

临床思维能力的培养;;;病历书写基本规范解读（2010）;;;病历的概念

病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案;《中华人民共和国执业医师法》

对病历书写的要求;;;;;;日期与时间写法;;;;;;;;;;;;;;;4、24小时内入院死亡记录;;;;;;3、上级医师查房记录;38;;;5、交（接）班记录;;;6、转科记录;;;;8、 抢救记录;9、有创诊疗操作记录;;;;;;;14、术后首次病程记录;15、手术安全核查记录;;;;;;;特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

（3）临床试验性检查和治疗；

（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;;总结（一）;总结（二）;总结（三）;总结（四）;;总结（六）;目前病历书写中的缺陷:

1.医生不认真书写

2.书写内容不规范、不完整

3.不重视知情谈话，法律依据不足;临床常见申请单、报告单的书写及注意事项;;;;;;