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三级传染病医院评审原则实行细则

(2023版)

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐渐建立我国医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，不停提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，同步结合传染病疾病谱的变化、急危重症和慢性有关性疾病伴随病及合并症综合救治的需求，以及现代医学模式的转变，对三级传染病医院功能进行重新定位：即“三级传染病医院将转型成为以感染、传染及急、慢性有关性疾病为重要服务对象和重点学科，集防止、医疗、保健、康复为一体，并具有教学、科研构造和功能的综合性医院”。以符合

现代传染病诊断特点、变化趋势和防控规定。

在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工

作经验的基础上，我部印发了《三级传染病医院评审原则

(2023年版)》(卫医管发(2023)16号)。在此基础上结合

各省市卫生厅局及中国医院协会传染病医院分会提出的意

见和提议进行了修改和调整，增强评审原则的可操作性，指导医院加强平常管理与持续质量改善，为各级卫生行政部门

加强行业监管与评审工作提供根据，以2023版三级传染病

医院评审原则为原则，制定本细则，下达至各省市卫生厅局

及评审机构参照执行。

一、本细则合用范围

《三级传染病医院评审原则实行细则(2023版)》合用

于三级传染病公立医院，其他各级各类医院可参照执行。

本细则共设置7章75节421条原则与监测指标。

第一章至第六章共69节378条，用于对三级传染病医院实地评审，并作为医院自我评价与改善之用；在本阐明的

各章节中带“★”为“关键条款”共49项。

第七章共6节43条监测指标，用于对三级传染病医院

运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类

(一)基本原则合用于所有三级传染病医院。

(二)关键条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的原则条款，且若未到达合格以上规定，势必影响医疗安全与患者权益的

原则，列为“关键条款”,带有★标志。

(三)可选项目重要是指也许由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府尤其控制，需要审批，而不

能由医院自行决定即可开展的项目。

表1第一章至第六章各章节的条款分布

章

节

条

款

关键条款(★)

第一章坚持医院公益性

6

32

49

4

第二章医院服务

8

35

38

6

第三章患者安全

11

32

34

5

第四章医疗质量安全管理与持续改善

28

168

373

26

第五章护理管理与质量持续改善

5

44

55

2

第六章医院管理

12

67

114

6

合计

69

378

663

49

三、评审表述方式

(一)评审采用A、B、C、D、E五档表述方式

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不合用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未同意

的项目，或同意不设置的项目。

鉴定原则是要到达“B-良好”档者，必须先符合“C-

合格”档的规定，要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”

档的规定。

(二)原则条款的性质成果

评分阐明的制定遵照PDCA循环原理，P即plan,D

即do,C即check,A即action,通过质量管理计划的制定

及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改善。

由于原则条款的性质不一样，成果体现如表2。

表2原则条款的性质成果

A

B

C

D

优秀

良好

合格

不合格

有持续改善

成效良好

有监管有成果

有机制且能有效执行

仅有制度或规章或流程，未执行

PDCA

PDC

PD

仅P或全无

四、评审成果

表3

第一章至第六章评审成果

项目

类别

第一章至第六章基本原则

其中，49项关键条款

C级

B级

A级

C级

B级

A级

甲等

≥90%

≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

乙等

≥80%

≥50%

≥10%

100%

≥60%

≥10%

目录

第一章坚持医院公益性……………………错误!未定义书签。

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和规定错误!

未定义书签。

二、医院内部管理机制科学规范………错误!未定义书签。

三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务…错误!未定义书签。

四、应急管理……………错误!未定义书签。

五、临床医学教育………错误!未定义书签。

六、科研及其成果推广…………………错误!未定义书签。