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基本情况姓名：**性别：男出生日期：１９７２．１１．２４籍贯：兰州婚姻状况：已婚文化程度：大专职业：无业病史采集：可靠基本情况入院日期：０４年８月入本院既往病史：无高血压，糖尿病，肝炎，结核病等．主诉：车祸伤后右侧肢体活动不灵５年．家族史：无遗传疾病．过敏史：无家庭状况：有一子，妻儿体健．系统回顾２０００年损伤，损伤机制不清，损伤后出现昏迷，四肢无自主运动，ＣＴ检查脑干挫伤，出现脑疝．呼吸困难，瞳孔散大．当时经保守治疗后四十天可睁开双眼，但对外界无反应，伤后三个月介入康复治疗．（具体治疗内容不详）系统回顾如我院时（０４年８月２３日）查体，右上肢可抬，右手可抓握物体，坐位平衡不稳．不能独自站立行走．诊断：脑外伤后遗症期，右侧肢体偏瘫，右侧浅感觉减弱，构音吞咽困难，社会工作能力下降．入院后状况：无发热，饮水进食有呛咳，ＡＤＬ需借助．大小便正常．系统回顾入院查体：右上肢屈肌张力高，AshworthＩ＋级，右下肢伸肌张力高，AshworthＩＩ级．ＰＴ诊断：（１）坐位平衡不稳．（２）无双侧髋关节伸展分离动作．（３）不能独立完成起坐及轮椅移乘动作．不能维持跪位及立位平衡．评价检查关节活动度（一）头部：头左旋：４０度右旋：５０度前屈：３５度后伸：１０度左侧屈：２０度右侧屈：２０度（二）肩关节左侧肩关节屈曲：１４５度（主动运动）１５０度（被动运动）后伸：５０度（主动运动）６０度（被动运动）水平内收：３０度（主动运动）５５度（被动运动）水平外展：９０度（主动运动）１１０度（被动运动）外展：９０度（主动运动）１１０度（被动运动）右侧肩关节屈曲：１４０度（主动／被动运动）后伸：４５度（主动运动）７０度（被动运动）水平内收：１５度（主动运动）２５度（被动运动）水平外展：９０度（主动运动）１１０度（被动运动）（三）肘关节左侧肘关节：１３０度（主动运动）１４０度（被动运动）右侧肘关节：１３０度（主动运动）１３５度（被动运动）（四）髋关节左侧髋关节内旋：４０度（主动运动）４５度（被动运动）外旋：２０度（主动／被动运动）屈曲：７５度（主动运动）９０度（被动运动）后伸：５度（主动运动）１０度（被动运动）外展：２０度（主动运动）４０度（被动运动）内收：２０度（主动／被动运动）右侧髋关节内旋：１０度（主动运动）２０度（被动运动）外旋：２０度（主动运动）３０度（被动运动）屈曲：４０度（主动运动）６０度（被动运动）伸展：１５度（主动运动）２０度（被动运动）内收：１０度（主动运动）２０度（被动运动）外展：１５度（主动运动）２０度（被动运动）（五）膝关节左侧：９０度（主动运动）１０５度（被动运动）右侧：３０度（主动运动）６５度（被动运动）（六）踝关节左侧踝关节跖屈：８０度（主动运动）７５度（被动运动）背屈：５度（主动运动）－５度（被动运动）内翻：３０度（主动／被动运动）外翻：０度（主动运动）－２０度（被动运动）右侧踝关节跖屈：７５度（主动／被动运动）背屈：－５度（主动运动）０度（被动运动）内翻：３０度（主动／被动运动）外翻：－２０度（主动／被动运动）肌力检查（一）颈部屈曲：５级旋转：５级伸展：５级（二）上肢肱二头肌左侧：５级右侧：５级肱三头肌左侧：５级右侧：３级（三）下肢股四头肌左侧：５级右侧：２级股二头肌左侧：５级右侧：４级感觉检查浅感觉：痛觉减退．深感觉，位置觉：左侧异常，右侧正常．两点辨别觉：右侧分辨不清，左侧错误．图形辨别觉：左右均正常．